01.03.2005 | Fallbeispiel

Diagnose, Therapie und Abrechnung von Rückenschmerzen

Rückenschmerzen sind fast schon so etwas wie eine Volkskrankheit. Entsprechend häufig kommt es vor, dass sich Patienten mit Rückenbeschwerden beim Hausarzt vorstellen. Für die Beschwerden gibt es viele denkbare Ursachen, zum Beispiel Zugluft nach schweißtreibender Tätigkeit (auskühlen) oder ruckartige Bewegungen als Auslöser für einen „Hexenschuss“. Manchmal entstehen Rückenschmerzen aber auch nur allmählich ohne direkt erkennbare Ursache. In solchen Fällen ist eine intensive anamnestische Befragung geboten. Welche Ursache auch verantwortlich ist, es resultiert letztendlich ein Schmerz, dessen Stärke bis hin zur Bewegungsunfähigkeit führen kann.  

ICD-10-GM*

Diagnose	ICD-10
LWS – Muskelhartspann / Myogelosen	M62.88
Kreuzschmerzen	M54.5
Muskelschmerzen / Myalgie	M79.1
LWS-Blockierung	M99.83

* Zur Abrechnung ist die Zusatzkennung mit A = Ausschluss, G = Gesichert, V = Verdacht, Z = Zustand zwingend vorgeschrieben. Die Lokalisationsangabe ist fakultativ: R = rechts, L = links, B = beidseits.  

Der Fall

Ein 26-jähriger normgewichtiger Patient (184 cm, 76 kg), athletische Statur, betritt mit leicht gebeugter Haltung das Sprechzimmer. Er klagt über starke Rückenschmerzen vorwiegend im Bereich der unteren Wirbelsäule. Bewegen könne er sich nur unter Schmerzen. Am Morgen sei er mit der schmerzhaften Muskelverspannung aufgewacht. Eine Erklärung dafür habe er nicht. Auf genauere Nachfrage stellt sich heraus, dass der Patient am Vortag nach einem längeren Spaziergang einige schwere Gegenstände aus dem Auto gehoben hat.  

Diagnose, Therapie und Abrechnung

Die gesamte Wirbelsäule wird untersucht, ebenso die Beweglichkeit der Iliosakralgelenke sowie der Muskulatur. Anschließend erfolgt die eingehende neurologische Untersuchung zum Ausschluss einer Wurzelreizsymptomatik mit neurologischem Defizit. Es zeigt sich in typischer Weise ein Muskelhartspann im Bereich der langen Rückenstrecker und der lumbalen Muskulatur. Weiterhin wird eine Blockierung vom LWK 4 in Linksseitneigung und Rotation festgestellt. Die neurologische Untersuchung ist unauffällig.  

1. Konsultation: Anamnese und Untersuchung

Neuer EBM			GOÄ
Ziffern   (alt)	Punkte	Legende	Ziffern	Punkte
03111*   (1)	145   (265)	Ordinationskomplex	1	80
–	–	Untersuchung des   Bewegungsapparates	7	160
03312   (801)	175   (170)	Neurologische Untersuchung	800	195

* Der Ordinationskomplex ist im neuen EBM fachgruppenspezifisch und nach Altersgruppen aufgegliedert: Nr. 03110 = Ordinationskomplex für Versicherte bis zum vollendeten 5. Lebensjahr, Nr. 03111 = Ordinationskomplex für Versicherte bis zum vollendeten 59. Lebensjahr, Nr. 03112 = Ordinationskomplex für Versicherte ab dem 60. Lebensjahr.