03.11.2008 | Fallbeispiel
Perianalekzem: Diagnose, Therapie und
Abrechnung
Quälender Juckreiz, gerade in der Nacht ist typisch für das Vorliegen eines Analekzems. Es ist eine der häufigsten proktologischen Erkrankungen überhaupt. Dabei ist das Analekzem keine Krankheit im eigentlichen Sinne, sondern vielmehr eine Begleiterscheinung unterschiedlicher dermatologischer, allergologischer, mikrobiologischer oder proktologischer Vorgänge.
Etwa zehn Prozent der Patienten mit Problemen im proktologischen Bereich sind Analekzempatienten. Kennzeichnend für Analekzeme ist die Entzündung und Rötung der Haut um die Afteröffnung. In extremen Fällen kann die Haut aussehen wie rohes Fleisch, sie nässt und blutet teilweise.
Ursachen von Analekzemen
Die Ursachen sind vielfältig und beruhen zum Teil auf den anatomischen Besonderheiten der Analregion. Die häufigsten Ursachen sind innere Hämorrhoiden und Stuhlinkontinenz. Intestinale Mykosen, Wurmbefall, Speisenunverträglichkeiten und natürlich die unterschiedlichsten Allergien können weitere Ursachen des Analekzems sein. Ein Analekzem kann aber auch Ausdruck einer anderen Hauterkrankung wie zum Beispiel der Psoriasis oder der Neurodermitis sein.
ICD-10-GM*
Diagnose | ICD-10 |
Analekzem | L30.9 |
Analmykose | B36.9 |
* Zur Abrechnung ist die Zusatzkennung mit A = Ausschluss, G = Gesichert, V = Verdacht, Z = Zustand nach zwingend ... vorgeschrieben. Lokalisationsangabe ist fakultativ: R = rechts, L = links, B = beidseits.
Der Fall
Ein 49-jähriger, übergewichtiger Patient (184 cm, 126 kg) klagt in der Sprechstunde über einen seit Tagen bestehenden quälenden Juckreiz am After. Er ist LKW-Fahrer und vor allem auf langen Strecken im Einsatz. Das vorrangige Problem sei im Moment die durch den Juckreiz bedingte Schlafstörung. Sein Stuhlgang sei unauffällig, auch habe er keinerlei sonstige abdominelle Beschwerden.
Bei dem Patienten ist eine Hypertonie und eine Lipidämie bekannt. Hämorrhoiden sind bisher nicht festgestellt worden.
Untersuchung, Therapie und Abrechnung
Bei der Untersuchung findet sich eine deutlich begrenzte hyperämische, teils schuppende Effloreszens der gesamten Analfalte. Die Effloreszens breitet sich schon deutlich auf beide Glutealseiten aus. Bei der abdominellen Untersuchung fallen starke Darmgeräusche auf, Leber und Milz sind nicht tastbar vergrößert, es besteht kein epigastrischer Druckschmerz.
Der Verdacht auf Vorliegen eines Analekzems sowie möglicherweise einer superinfizierten Perianalmykose wird mit dem Patienten erörtert, ebenso die weiteren notwendigen Untersuchungsschritte.
Eine Oberbauchsonographie wird durchgeführt. Zudem wird ein Abstrich zur mikroskopischen Nativuntersuchung und zur weiteren mikrobiologischen Untersuchung entnommen. Zum Ausschluss einer gastrointestinalen Mykose erhält der Patient ein Stuhlröhrchen. Außerdem wird die Therapie mit einer Mischsalbe eingeleitet.
Anschließend erfolgt eine Terminvereinbarung für eine proktoskopisch-rektoskopische Untersuchung.
1. Konsultation
EBM |
| GOÄ | ||
Ziffern | Punkte | Legende | Ziffern | Punkte |
03111 | 900 | Versichertenpauschale / Beratung | – 2) | - |
– 1) | – | Untersuchung Bauchorgane | 7! | 160 |
– 1) | – | Erörterung | – 3) | – |
03212 4) | 495 | Morbiditätszuschlag | – 5) | – |
33042 | 445 | Abdomensonografie | 410 + 3 x 420 | 200 + 3 x 80 |
– 1) | – | Digitale-rektale Untersuchung | 11 | 60 |
– 1) | – | Abstrich zur mikrobiologischen Untersuchung | 298 | 40 |
32045 | 0,25 Euro | Mikroskopie – Nativpräparat (Pilzdiagnostik) | 3508 | 80 |
! Die mit einem Ausrufezeichen gekennzeichneten Leistungen der GOÄ werden mit einem erhöhten Faktor abgerechnet. Begründung: „Erhöhter Zeitaufwand bei ausführlicher Beratung“, „Untersuchung mehrerer Organsysteme“, „schwierige Untersuchungsbedingungen/Zeitaufwand”.
1) Diese Leistungen sind im EBM 2008 nicht gesondert berechnungsfähig. Als Bestandteil des Anhang 1 sind sie mit der Versichertenpauschale abgegolten.
2) Auf die hier zu berechnende Beratung nach Nr. 1 GOÄ wird verzichtet, da zur 2. Konsultation die Nr. 1 und die Nr. 5 neben Sonderleistungen berechnet werden. Die zugehörige Ausschlussbestimmung besagt nämlich, dass die Leistungen nach den Nrn. 1 und/oder 5 nur einmal im Behandlungsfall neben Sonderleistungen der Kapitel C bis O berechnungsfähig sind.
3) Die hier zu berechnende Nr. 3 ist nur als alleinige Leistung oder in Verbindung mit Untersuchungsleistungen nach den Nrn. 5, 6, 7, 8, 800 und 801 berechnungsfähig und entfällt.
4) Der Morbiditätszuschlag nach Nr. 495 EBM erfordert zwar zwei Arzt-Patienten-Kontakte, kann aber schon beim ersten Arzt-Patienten-Kontakt abgerechnet werden. Hier ist es wichtig, ein System zu entwickeln, das im Laufe eines Quartals all solche Patienten herausfiltern kann, bei denen es erst zu einem Arzt-Patienten-Kontakt gekommen ist.
5) In der GOÄ gibt es keine entsprechenden Zuschläge. Die Behandlung psychosomatischer Krankheitszustände wird mit der Nr. 849 bei erbrachter Leistung abgerechnet. Für den Morbiditätszuschlag sind entsprechend erbrachte Einzelleistungen (zum Beispiel die Nrn. 4, 15 oder 34) zu berechnen.
Als sich der Patient zur Proktoskopie und Rektoskopie vorstellt, ist die entzündliche Hautreaktion schon deutlich zurückgegangen.
2. Konsultation
EBM |
| GOÄ | ||
Ziffern | Punkte | Legende | Ziffern | Punkte |
– 1) | – | Beratung | 1! | 80 |
– 1) | – | Symptombezogene | 5! | 80 |
– 1) | – | Erörterung | – 2) | – |
– 1) | – | Digitale-rektale Untersuchung | 11 | 60 |
03331 | 240 | Proktoskopie / Spreizspekulum | 705 | 152 |
– 3) | – | Rektoskopie | 690 4) | 350 |
! Die mit einem Ausrufezeichen gekennzeichneten Leistungen der GOÄ werden mit einem erhöhten Faktor abgerechnet. Begründung: „Erhöhter Zeitaufwand bei ausführlicher Beratung und Untersuchung“.
1) Diese Leistungen sind im EBM 2008 nicht gesondert berechnungsfähig, sondern als Bestandteil des Anhang 1 bereits mit der Versichertenpauschale abgegolten.
2) Die hier zu berechnende Nr. 3 ist nur als alleinige Leistung oder in Verbindung mit Untersuchungsleistungen nach den Nrn. 5, 6, 7, 8, 800 und 801 berechnungsfähig und entfällt. Als Ausgleich für den Zeitaufwand wird der Faktor der Beratung nach Nr. 1 erhöht.
3) Die Rektoskopie ist nach EBM nicht gesondert berechnungsfähig, sondern alternativer Bestandteil des Untersuchungskomplexes nach Nr. 03331.
4) Die Leistungen nach den Nrn. 690 und 705 GOÄ sind dann nebeneinander berechnungsfähig, wenn für die Rektoskopie ein gesondertes Rektoskop und für die Proktoskopie ein entsprechendes Proktoskop verwendet wird.
Die Proktoskopie und Rektoskopie zeigten bis auf eine diskrete Rötung der Schleimhäute im Rektum keinerlei Auffälligkeiten. Mit dem Patienten wird ein Kontrolltermin vereinbart.
3. Konsultation / abschließende Kontrolle
EBM |
| GOÄ | ||
Ziffern | Punkte | Legende | Ziffern | Punkte |
– 1) | – | Beratung | – 2) | – |
– 1) | – | Symptombezogene Untersuchung | 5! | 80 |
– 1) | – | Erörterung | 3! | 150 |
– 1) | – | Digitale-rektale Untersuchung | – 3) | – |
– 1) | – | Abstrich zur mikrobiologischen Untersuchung | – 3) | – |
32045 | 0,25 Euro | Mikroskopie – Nativpräparat (Pilzdiagnostik) | – 3) | – |
! Die mit einem Ausrufezeichen gekennzeichneten Leistungen der GOÄ werden mit einem erhöhten Faktor abgerechnet. Begründung: „Erhöhter Zeitaufwand bei zusätzlichen Leistungen“.
1) Diese Leistungen sind im EBM 2008 nicht gesondert berechnungsfähig. Als Bestandteil des Anhang 1 sind sie mit der Versichertenpauschale bereits abgegolten.
2) Die hier zu berechnende Nr. 1 GOÄ ist nicht neben der Nr. 3 GOÄ berechnungsfähig.
3) Wegen der Ausschlusskriterien zur Nr. 3 und 5 wird auf die Berechnung dieser Leistungen verzichtet.
Rektoskopie/Proktoskopie dient Patientenbindung
Die Durchführung rektoskopischer/proktoskopischer Leistungen in der Praxis des niedergelassenen Vertragsarztes kann als Instrument zur Patientenbindung genutzt werden. Ein breites Leistungsangebot in kompetenter Hand stellt eine wichtige Grundlage für die zukünftige Stabilität einer Praxis dar und ist Garant für eine wirtschaftlich erfolgreiche Praxisführung.
