01.03.2006 | Heilmittel

Richtgrößenprüfungen im Bereich der Heilmittel bald in allen KVen!

Der Gesetzgeber hat die Wirtschaftlichkeitsprüfung gesetzlich vorgeschrieben (§ 106 SGB V). Eine Prüfungsart ist die so genannte Richtgrößenprüfung. Während solche Richtgrößenprüfungen im Bereich der Arzneimittel bereits seit einiger Zeit durchgeführt werden, blieb der Heilmittelbereich bis zum Ende des abgelaufenen Jahres weitgehend verschont, da in vielen KVen noch keine Richtgrößen vereinbart waren. Dies ist allerdings nun anders: Inzwischen wurden in fast allen KVen die Richtgrößen für das Jahr 2006 vereinbart. Somit sind im Bereich der Heilmittel Richtgrößenprüfungen im Jahr 2006 flächendeckend möglich. Für betroffene Ärzte stellt sich damit die Frage, wie sie mit dieser neuen Form der Wirtschaftlichkeitsprüfung am besten umgehen können.  

Grundsätzliches zur Richtgrößenprüfung

Damit eine Richtgröße berechnet werden kann, müssen vorab die Ausgabenobergrenzen sowohl für Arznei- als auch für die Heilmittel festgelegt werden. Dazu sind die KVen und die Krankenkassen verpflichtet. Die Richtgröße ist ein im Vorhinein ermittelter Orientierungswert und basiert rechnerisch auf dem vereinbarten Ausgabenvolumen. In Abhängigkeit vom Verordnungsvolumen in der Vergangenheit wird das Ausgabenvolumen anteilig auf die einzelnen Fachgruppen aufgeteilt und dann auf den einzelnen Fall heruntergerechnet – und zwar getrennt nach Allgemeinversicherten (AV, Mitglieder und Familienmitglieder) und Rentenversicherten (RV).  

Hat ein Vertragsarzt sein Richtgrößenvolumen um mehr als 25 Prozent überschritten, so hat er nach Feststellung durch den Prüfungsausschuss den sich daraus ergebenden Mehraufwand, also den Überschreitungsbetrag, den Krankenkassen zu erstatten. Die Zahlung des Überschreitungsbetrags kann entfallen, wenn der Vertragsarzt diesen Betrag durch Praxisbesonderheiten, zum Beispiel eine besondere Patientenklientel, begründen kann.  

Wie kann einem Regress vorgebeugt werden?

Es gibt kein Patentrezept, mit dem der Arzt einen Heilmittelregress sicher verhindern kann. Aber er hat durchaus Möglichkeiten, tätig zu werden.  

1. Berechnung der Heilmittelausgaben durch die Praxissoftware