29.02.2008 | Plausibilitätsprüfung

So gehen Sie mit der Zeitfalle bei Plausibilitätsprüfungen um

von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Torsten Münnch, Dierks & Bohle Rechtsanwälte, Berlin, www.db-law.de

Seit dem 1. Januar 2008 gilt der neue EBM 2008. Noch kann niemand sagen, wie sich das neue Regelwerk auf die Höhe des Quartalshonorars auswirken wird. Bei aller Spannung auf die finanziellen Auswirkungen des EBM 2008 sollten Sie aber nicht aus den Augen verlieren, dass der EBM nicht nur der Bestimmung Ihrer Honorarhöhe dient, sondern auch im täglichen Prüfgeschäft der Kassenärztlichen Vereinigungen eine wichtige Rolle spielt. Nach wie vor sind nämlich die KVen aufgerufen, implausible Honorarabrechnungen zu überprüfen und gegebenenfalls bereits ausgezahltes Quartalshonorar zurückzufordern.  

Bestimmung von Tages- und Quartalsprofilen

Wie schon sein Vorgänger enthält der EBM 2008 einen Anhang 3, in dem sich für jede Abrechnungsziffer die sogenannte Prüfzeit ablesen lässt. Zudem ist dort bestimmt, ob die KV eine bestimmte Leistung in das Tagesprofil einstellt oder ob die Leistung nur im Quartalsprofil berücksichtigt wird. So ist es beispielsweise nicht möglich, die Abrechnung der Versichertenpauschale einem bestimmten Tag zuzuordnen, weil diese Pauschale zahlreiche Einzelleistungen abdeckt, die auch an mehreren Tagen erbracht worden sein können. Deshalb darf diese Ziffer nur im Quartalsprofil berücksichtigt werden. Anders ist die Sachlage beispielsweise beim Belastungs-EKG nach Nr. 03321 EBM. Hierfür sind im Tagesprofil 10 Minuten einzustellen. Mit der gleichen Zeit findet die Ziffer Eingang in das Quartalsprofil.  

Die Zeitobergrenzen

Aus der Addition aller Prüfzeiten für Leistungen, die der Vertragsarzt abgerechnet hat, errechnet sich das Tagesprofil und das Quartalsprofil. Liegt der Arzt mit diesen Profilen über bestimmten Zeitobergrenzen, gilt er als „auffällig“. Dies ist dann der Fall, wenn sich an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als zwölf Stunden oder im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden (= 46.800 Minuten) ergeben.  

Problem Quartalsobergrenze

Grundsätzlich dürften es Hausärzte mit dem EBM 2008 leichter haben, ihre voraussichtliche EBM-Arbeitszeit im Quartal von vornherein abzuschätzen und zu planen, da viele Einzelleistungen in den Versichertenpauschalen „versenkt“ wurden. Dies gilt vor allem für die ehemalige Gesprächsziffer 03120, die bei Abrechnung zusammen mit dem Ordinationskomplex eine Arzt-Patienten-Kontaktzeit von 20 Minuten voraussetzte und so zu einem Dauerbrenner im Prüfgeschäft wurde. Zudem wird es mit der Tendenz zur Pauschalierung kaum noch vorkommen, dass der Hausarzt im Tagesprofil auffällig wird.