01.06.2010 | Plausibilitätsprüfungen

Sieben wichtige Hinweise für betroffene Vertragsärzte

von Dr. Thomas Willaschek, DIERKS + BOHLE Rechtsanwälte, Berlin, www.db-law.de, E-Mail: [e-mail]

In regelmäßigen Abständen leitet irgendwo im Bundesgebiet eine Kassenärztliche Vereinigung sogenannte Plausibilitätsprüfungen ein, teilweise sogar regelhaft bei der Abrechnungsprüfung jedes Quartals. Wie soll sich also ein Arzt verhalten, der zur Stellungnahme aufgefordert wird? Empfehlenswert ist ein Vorgehen in sieben Schritten, die der folgende Beitrag skizziert.  

Wer ist auffällig?

Die Aufgreifkriterien für eine weitergehende Prüfung liegen bei abgerechneten Leistungen mit Zeitbewertungen von insgesamt  

• über 780 Stunden (46.800 Minuten) im Quartalsprofil (QP) und/oder

• über 12 Stunden (720 Minuten) im Tagesprofil (TP) an mindestens drei Tagen/Quartal.

Liegen derartige Auffälligkeiten vor, wird ein Verfahren eingeleitet und dem betroffenen Vertragsarzt üblicherweise Gelegenheit zur Stellungnahme binnen vier Wochen gegeben. In den Anschreiben findet sich mehrheitlich eine Übersicht über die Auffälligkeiten in den Tages- und Quartalsprofilen sowie gegebenenfalls ein Hinweis auf bestimmte, gebührennummernbezogene Abrechnungsauffälligkeiten.  

1. Schritt: Einen Überblick verschaffen!