01.10.2007 | Privatliquidation

Gesundheitsuntersuchung – die Spielregeln der Abrechnung

von Dr. med. Bernhard Kleinken, PVS Consult, Köln

Die Gesundheitsuntersuchung ist eine ureigene hausärztliche Leistung. Sie ist – ganz abgesehen von der präventiven Bedeutung für den Patienten – besonders interessant dadurch, dass sie nur einen relativ eng begrenzten Untersuchungs- und Beratungsumfang erfordert und in vielen Fällen weiteren Klärungsbedarf ergibt, der dann gesondert berechenbare Leistungen hervorruft. Durch die verstärkte Kostenkontrolle auch bei Privatversicherungen und Beihilfen häufen sich jetzt jedoch die Nachfragen von Kostenträgern im Zusammenhang mit der Berechnung von Gesundheitsuntersuchungen bei Privatpatienten. Es lohnt sich daher, sich etwas eingehender mit den „Spielregeln“ der Abrechnung zu befassen.  

GOÄ-Text zur Gesundheitsuntersuchung nach Nr. 29

29

Früherkennungsuntersuchung beim Erwachsenen

Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten bei einem Erwachsenen – einschließlich Untersuchung zur Erhebung des vollständigen Status (Ganzkörperstatus), Erörterung des individuellen Risikoprofils und verhaltensmedizinisch orientierter Beratung ............ 440 Punkte   Neben der Leistung nach Nummer 29 sind die Leistungen nach den Nummern 1, 3, 5, 6, 7 und/oder 8 nicht berechnungsfähig

Anspruchsberechtigung von Privatpatienten

Die Versicherungsverträge von Privatpatienten beziehen sich in der Regel auf die „Musterbedingungen“ des Verbandes der privaten Krankenversicherungen. Darin heißt es, dass Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten „nach gesetzlich eingeführten Programmen“ versichert sind. Damit richtet sich der Erstattungsanspruch des Patienten gegenüber seiner Versicherung nur nach dem, was Inhalt der „Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie“ im GKV-Bereich ist. Möchte ein Privatversicherter eine Gesundheitsuntersuchung vor dem 36. Lebensjahr oder häufiger als jedes zweite Jahr in Anspruch nehmen, so muss er darauf hingewiesen werden, dass seine Versicherung nicht erstattungspflichtig ist – er die Leistung also vielleicht als „private IGeL“ selbst bezahlen muss. Dieser Hinweis sollte dokumentiert werden.  

Gesundheitsuntersuchung oder gezielte Diagnostik?

Kommt ein Privatpatient zur Gesundheitsuntersuchung in die Praxis, bei dem anamnestische Hinweise vorliegen, die die Abklärung einer Erkrankung erfordern, liegt ein ganz anderer Sachverhalt vor. Dann nämlich ist keine Gesundheitsuntersuchung, sondern eine gezielte Diagnostik erforderlich. Entsprechend ist in der Rechnung nicht die Diagnose „Gesundheitsuntersuchung“ anzugeben und die Nr. 29 zu berechnen, sondern zum Beispiel „Ausschluss von ...“ mit Abrechnung der entsprechenden Einzelleistungen.  

Gesundheitsuntersuchung und gezielte Diagnostik

Beim Umfang der Gesundheitsuntersuchung ist der Privatpatient dem GKV-Patienten gleichgestellt. Für eine weiterführende Diagnostik (zum Beispiel Ultraschall, EKG, erweiterte Laboruntersuchungen) ist die PKV unter der Diagnose „Gesundheitsuntersuchung“ nicht erstattungspflichtig. Wer seinen Patienten (und sich) eventuellen Ärger ersparen will, achtet deshalb darauf, dass in solchen Fällen in der Rechnung neben der Diagnose „Gesundheitsuntersuchung“ auch die Diagnosen angegeben sind (zum Beispiel „unklare Schmerzzustände im Abdominal- und Thoraxbereich“), die die weiterführenden Untersuchungen und deren Abrechnung neben der Nr. 29 GOÄ plausibel machen.  

Gesundheitsuntersuchung und spezielle Beratung

Ergibt sich aus der Gesundheitsuntersuchung der Hinweis auf eine nachhaltig lebensverändernde Erkrankung (zum Beispiel einen Diabetes mellitus), so ist die Erörterung nach Nr. 34 GOÄ neben der Gesundheitsuntersuchung berechnungsfähig. Gleiches gilt, wenn sich der Hinweis nicht aus der Gesundheitsuntersuchung, sondern aus dazu zusätzlich indizierter, gezielter Diagnostik ergibt. Dabei ist aber darauf zu achten, dass die zur Nr. 34 geforderte Mindestzeit von 20 Minuten sich nur auf diese Leistung bezieht, also alleine dafür – ohne Anrechnung der Zeit für die Beratung zur Gesundheitsuntersuchung – aufgebracht werden musste.  

Andere präventive Untersuchungen neben der Gesundheitsuntersuchung