01.08.2005 | Recht

„Verwandtenklausel“: Die Familie muss nicht gratis behandelt werden

von Dr. med. Bernhard Kleinken, PVS Consult, Köln

Für viele Ärzte ist es ärgerlich, wenn Rechnungen für ihre (privat) krankenversicherten Verwandten aufgrund der so genannten „Verwandtenklausel“ von der PKV nicht erstattet werden. Gratis-Behandlungen sind grundsätzlich nicht einzusehen, denn schließlich werden hier – genauso wie bei fremden Dritten – Leistungen erbracht, die eine Honorierung verdienen. Durch die „Verwandtenklausel“ ist aber nicht in allen Fällen eine Erstattung vollständig ausgeschlossen. Es bedarf einer differenzierteren Betrachtungsweise.  

Erstattungs-Ausschlüsse im Versicherungsvertrag

Bei den Versicherungsabschlüssen werden in aller Regel die Musterbedingungen der PKV (MBKK) zugrunde gelegt. Diese sind damit wirksamer Bestandteil des Versicherungsvertrages. In § 5 enthalten die MBKK unter Nr. 1g eine Klausel, wonach für ärztliche Behandlungen durch Ehegatten, Eltern oder Kinder die PKV nur nachgewiesene Sachkosten erstattet (= Verwandtenklausel). Bei einigen Versicherungstarifen wird das noch durch spezielle Regelungen ergänzt. Durch eine derartige Klausel wollen sich die Versicherungen vor Manipulation und Übermaßbehandlung schützen.  

Da die Klausel nur auf die Behandlung durch Ehegatten, Eltern oder Kinder abstellt, sind Rechnungen von Schwiegersöhnen, Schwägern etc. sowie anderer Ärzte oder eines Krankenhauses davon unberührt. Sehr wohl gilt sie aber auch bei stationärer Behandlung, wenn nicht das Krankenhaus die Rechnung stellt, sondern der Chefarzt.  

Die Verwandtenklausel wurde 2001 vom Bundesgerichtshof (BGH) geprüft und für rechtens erklärt (Urteil vom 21.02.2001, Az: IV ZR 11/00). Mögliche Ausnahmen sah der BGH nur, wenn entweder  

• „die Behandlung durch den nahen Angehörigen aus medizinischen Gründen geboten ist, weil dieser zu den wenigen Spezialisten gehört, die die in Frage kommende Behandlung überhaupt durchführen können, oder

• wenn es aus tatsächlichen Gründen nicht möglich oder unzumutbar ist, einen anderen Arzt aufzusuchen und der Umfang der Behandlung das Maß dessen deutlich übersteigt, was üblicherweise noch unentgeltlich geleistet wird.“