01.10.2005 | Selbstzahlerleistungen

IGeL bleibt IGeL – auch nach pathologischem Befund

von Dr. med. Bernhard Kleinken, PVS Consult, Köln

Wie viele Anfragen und auch die Diskussion in Internetforen zeigen, herrscht bei vielen Ärzten immer noch Unklarheit darüber, ob eine IGeL-Leistung bei pathologischem Befund zur Kassenleistung wird. Auch ist häufig nicht klar, ob mit einer IGeL-Leistung verbundene Leistungen anderer Ärzte (zum Beispiel Laboruntersuchungen, Histologie) ebenfalls IGeL-Leistungen sind.  

Kann IGeL nachträglich zur Kassenleistung werden?

Die Grundsatzfrage lässt sich gut anhand von Beispielen veranschaulichen.  

Beispiele

1. Bei einer auf Wunsch erfolgten Abdomensonographie wird kein pathologischer Befund erhoben. Niemand zweifelt an der Berechnung als IGeL. Wird aber ein pathologischer Befund erhoben, soll dann die Sonographie als GKV-Leistung berechnet werden?

2. Bei der Entfernung eines nicht suspekten Naevus als IGeL-Leistung ist die operative Leistung eine Privatleistung. Kann dann die histologische Untersuchung unabhängig vom Befund Kassenleistung sein? Und wird bei pathologischem Befund auch die Exzision nachträglich zur Kassenleistung?

Für den IGeL-Behandlungsvertrag gilt wie bei anderen Verträgen auch das Prinzip: „Ist ein Vertrag in Kraft, so bindet er die Vertragsparteien und ist von ihnen nach Treu und Glauben zu erfüllen.“ Das bedeutet: Wird mit dem Patienten ein IGeL-Behandlungsvertrag geschlossen, so ist dies ein in sich abgeschlossenes Rechtsverhältnis, aus dem heraus der Arzt die in der Vereinbarung benannte IGeL-Leistung erbringen muss und der Patient verpflichtet ist, diese Leistung entsprechend der Vereinbarung zu bezahlen. Ergibt sich bei der Untersuchung ein pathologisches Untersuchungsergebnis, so erfolgt erst dann die weitere Diagnostik und gegebenenfalls Behandlung zu Lasten der GKV. Damit gilt: Das Ergebnis ändert nie die ursprüngliche Einordnung als IGeL-Leistung. Die Trennung in IGeL und Kassenleistung erfolgt immer im Voraus und niemals im Nachhinein.  

Nur in Ausnahmefällen können auch noch weitere IGeL-Leistungen entstehen – zum Beispiel wenn eine Behandlung mit einem unwirtschaftlichen oder gar vom Bundesausschuss von der GKV-Leistungspflicht ausgeschlossenen Verfahren erfolgt. In solchen Fällen ist dann aber auch ein neuer IGeL-Behandlungsvertrag zu schließen!  

Einordnung von Nebenleistungen