01.03.2007 | Vergütungsregelung

Wann sind Klagen gegen rückwirkende Inkraftsetzungen von HVMs aussichtsreich?

von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Torsten Münnch, Dierks & Bohle Rechtsanwälte, Berlin, www.db-law.de

Vertragsärztliche Vergütungsregelungen nehmen es in puncto Komplexität mit jeder steuerrechtlichen Vorschrift auf. Kaum ein Vertragsarzt durchdringt das Gewirr von EBM, Honorarverteilungsmaßstäben (HVMs) und zahlreichen sonstigen Abrechnungsregeln. So ist es nicht verwunderlich, dass Vertragsärzte relativ häufig HVM-Regelungen auf dem Klageweg anfechten.  

Weiter Gestaltungsspielraum für HVMs

Viele Kläger müssen aber im Klageverfahren zu ihrem Ärger feststellen, dass die Sozialgerichte keineswegs eigene Überlegungen zur Angemessenheit der Honorarhöhe anstellen, sondern lediglich die rechtlichen Honorarbemessungsregeln auf ihre Vereinbarkeit mit höherrangigem Recht überprüfen. Dieses höherrangige Recht – festgelegt im SGB V und im Grundgesetz – fordert von den Honorarverteilungsregelungen zwar die Beachtung des Gleichheitsprinzips in Gestalt des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit.  

Bei dieser Beachtung haben Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) und Krankenkassenverbände, die den HVM als Vertrag zu vereinbaren haben, jedoch einen weiten Gestaltungsspielraum. Das SGB V enthält nur wenige präzisierende Vorgaben – zum Beispiel das Gebot der leistungsproportionalen Verteilung in § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V. Wegen des weiten Gestaltungsspielraums und der daraus folgenden geringen gerichtlichen Überprüfungsdichte sollte der Vertragsarzt neben der Frage der inhaltlichen Rechtmäßigkeit deshalb auch immer die Einhaltung formaler Vorgaben für das Zustandekommen von Honorarverteilungsmaßstäben kontrollieren.  

Aktuelles BSG-Urteil zur rückwirkenden Inkraftsetzung

Einen speziellen, in der Praxis aber durchaus häufig vorkommenden Aspekt der Honorarverteilung hatte das Bundessozialgericht (BSG) im November letzten Jahres zu entscheiden (Urteil vom 29.11.2006, Az: B 6 KA 42/05 R). Es ging um die Frage, ob ein HVM, der erst am 17. Februar 2001 beschlossen und am 19. Februar 2001 bekannt gemacht worden war, rückwirkend zum 1. Januar 2001 in Kraft gesetzt werden durfte. Diese rückwirkende Inkraftsetzung hatte für die betroffenen Vertragsärzte zur Folge, dass ihnen einige Leistungen für den Zeitraum vom 1. Januar bis zum 19. Februar 2001 nur noch nach Maßgabe bestimmter Honorarkontingente vergütet wurden – was viele Vertragsärzte finanziell schlechter stellte.  

Die Argumente des klagenden Arztes