01.10.2007 | Wirtschaftlichkeitsprüfung
Honorarkürzung bei unplausibel hohem Ansatz von EBM-Positionen
Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat in einem aktuellen Beschluss vom 8. August 2007 die Berufung eines Arztes zurückgewiesen, der sich gegen Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise gewandt hatte. Das Gericht ist der Auffassung, dass der Arzt die Indikation für den Ansatz der Beratungsziffer 17 EBM-alt (Intensive ärztliche Beratung bei nachhaltig lebensverändernder oder lebensbedrohender Erkrankung) zu großzügig gestellt hatte (Az: L 11 KA 17/07). Die Entscheidung ist für Ärzte relevant, da sie in ihrer Wertung auch auf den jetzigen EBM übertragen werden kann. Der Nr. 17 EBM-alt entspricht für Hausärzte die Nr. 03120.
Sachverhalt und Entscheidungsgründe
In dem zugrunde liegenden Fall hatte ein Internist in den Quartalen 2/01 und 3/01 in der Sparte der Beratungs- und Betreuungsleistungen die Nr. 17 EBM-alt mit Frequenzen von 108,3 bzw. 80,4 auf 100 Fälle angesetzt, wobei er den Fachgruppendurchschnitt um 575 bzw. 334 Prozent überschritt. Die Prüfgremien hielten eine Toleranzüberschreitung von 100 Prozent im Vergleich zur Fachgruppe für angemessen und kürzten die Honoraranforderung um die darüber hinausgehenden Punkte. Mit seiner dagegen gerichteten Klage scheiterte der Arzt. Nach Überzeugung des LSG NRW sind die Abrechnungsfrequenzen der Nr. 17 EBM-alt mit medizinischen Gründen nicht zu erklären. Dass im Quartal 2/01 bei allen bzw. im Quartal 3/01 bei 80 Prozent aller Patienten einer internistischen Praxis lebensbedrohende bzw. nachhaltig lebensverändernde Erkrankungen vorgelegen hätten, sei „lebensfremd“. Die Prüfgremien hätten daher zu Recht angemerkt, dass der Arzt die Indikation zur Durchführung dieser Leistung zu großzügig gestellt habe.
Mögliche Sanktionen bei „Falschabrechnung“
Der vorliegende Beschluss bietet Anlass, sich die möglichen Folgen einer zu „großzügigen“ Ansetzung einzelner EBM-Ziffern zu verdeutlichen: Neben einem Wirtschaftlichkeits- bzw. Plausibilätsprüfungsverfahren mit der möglichen Folge von Honorarrückforderungen droht Vertragsärzten insbesondere die Einleitung eines Disziplinarverfahrens wegen Verletzung ihrer vertragsärztlichen Pflicht zur „peinlich genauen Abrechnung“. Der hier zuständige Disziplinarausschuss kann beispielsweise eine Verwarnung, einen Verweis, eine Geldbuße bis zu 10.000 Euro oder auch das Ruhen der Zulassung als Maßregel verhängen. Bei besonders gravierenden droht sogar die Einleitung eines Zulassungsentziehungsverfahrens.
