29.05.2008 | Wirtschaftlichkeitsprüfung

Praxisbesonderheiten erfolgreich geltend machen – was Sie wissen sollten

von Rechtsanwalt Dr. Gerhard Nitz, Kanzlei Dierks + Bohle Rechtsanwälte, www.db-law.de

Mit der Zunahme der Wirtschaftlichkeitsprüfungen in den letzten Jahren hat sich das Wissen vieler Ärzte in diesem Rechtsgebiet (unfreiwillig) verbessert. So ist heute Allgemeingut: Eine Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent oder aber eine Überschreitung des Vergleichsgruppendurchschnitts um mehr als 40 bis 50 Prozent begründet nach den anerkannten Regelungen der Wirtschaftlichkeitsprüfung eine Auffälligkeit, die zu einem Regress führen kann. Die Betonung liegt dabei auf „kann“. Denn die Auffälligkeit kann sich aus unterschiedlichen Gründen erklären:  

• Zum einen aus Unwirtschaftlichkeiten, die über einen Regress sanktioniert werden sollen.

• Zum anderen aber auch aus Besonderheiten in der Patientenklientel, die auch bei wirtschaftlicher Therapie ein Einhalten des Richtgrößenvolumens bzw. Vergleichsgruppendurchschnitts unmöglich machen.

Solche rechtfertigenden Gründe werden kurz „Praxisbesonderheit“ genannt. Doch verbergen sich hinter diesem Begriff sehr unterschiedliche Arten der Begründung. Deshalb soll dieser Schlüsselbegriff der Wirtschaftlichkeitsprüfung näher beleuchtet werden.  

Die „klassische“ Praxisbesonderheit

Die Rechtfertigung über Praxisbesonderheiten wurde im Hinblick auf Durchschnittswertprüfungen entwickelt, in der das ärztliche Behandlungs-/Verordnungsverhalten mit demjenigen der Kollegen seiner Fachgruppe verglichen wurde. Praxisbesonderheiten sind daher Gründe, die bei Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes höhere Ausgaben je Fall im Vergleich zu den Kollegen der Vergleichsgruppe rechtfertigen. Hohe Kosten einer Therapie/eines Patienten begründen mithin für sich genommen keine Praxisbesonderheit.