03.12.2009 | Wirtschaftlichkeitsprüfung

Richtgrößenprüfung: Verordnungsdaten als Argumentationshilfe nutzen

von Rechtsanwalt Rainer Hellweg, Kanzlei Schroeder-Printzen, Kaufmann & Kollegen, Hannover, www.spkt.de

Überschreitet der Arzt in bestimmter Höhe die für seine Fachgruppe festgesetzte Richtgröße für Verordnungen von Arznei- oder Heilmitteln, wird gegen ihn durch die Prüfgremien ein sogenanntes Richtgrößenprüfungsverfahren eingeleitet. Der Arzt muss dann die Wirtschaftlichkeit seiner Verordnungen gegenüber den Prüfgremien darlegen. Argumentativer Angriffspunkt für den Arzt gegen einen Regress ist dabei regelmäßig die Datenlage.  

Erhebt der Arzt begründete Einwendungen gegen die von den Prüfgremien verwendeten Verordnungsdaten, bestanden nach bisheriger Praxis und Rechtsprechung für ihn gute Chancen, zumindest einen Teil des Regresses bereits mit rein formalen Argumenten zu Fall zu bringen. Nach aktuellen Tendenzen in Praxis und Rechtsprechung werden die Hürden für den Arzt nunmehr jedoch höher gesetzt.  

Vorgaben der Gerichte zum Umgang mit Verordnungsdaten

Mit Urteil vom 6. Mai 2009 hat das Bundessozialgericht (Az: B 6 KA 17/08 R) konkretisiert, was der Arzt zur Datenlage vortragen muss und welche Ermittlungspflichten sich daraus für die Prüfgremien ergeben. Zunächst wird dabei davon ausgegangen, dass die von den Krankenkassen gelieferten Verordnungsdaten zutreffend sind. Wenn der Arzt substanziierte Zweifel an den elektronisch ermittelten Verordnungsdaten darlegt, müssen die Prüfgremien die erweiterten Arznei- bzw. Heilmitteldateien heranziehen.  

Wie sind substanziierte Zweifel darzulegen?

Die vom Arzt vorzutragenden Zweifel müssen sich dabei nur auf einzelne Verordnungen beziehen. Diese muss der Arzt jedoch konkret und im Detail begründen. Fehlerhaft zugerechnete Verordnungsdaten sind von den Prüfgremien bei der Festsetzung des Regresses in Abzug zu bringen. Wenn die Datenfehler mindestens 5 Prozent der gesamten Verordnungskosten ausmachen, ist der Anscheinsbeweis der Richtigkeit der verwendeten Verordnungsdaten insgesamt erschüttert. Dann müssen die Prüfgremien sämtliche Verordnungsblätter ermitteln. Gelingt dies nicht, ist ein entsprechender Sicherheitsabschlag von dem gegebenenfalls festzusetzenden Regress vorzunehmen.