01.01.2006 | Zufälligkeitsprüfung

Neue Richtlinien zu Zufälligkeitsprüfungen: Noch mehr Prüfungen!

von RA Dr. iur. Ulrich Grau, Dierks & Bohle Rechtsanwälte, Berlin

Schon seit dem Jahre 1993 kennt das Sozialgesetzbuch als eine Art der Wirtschaftlichkeitsprüfung die so genannte Zufälligkeitsprüfung. Sie gründet auf arzt- und versichertenbezogenen Stichproben, die mindestens zwei Prozent der Ärzte je Quartal erfassen sollen. Diese Prüfung wurde allerdings bisher nicht durchgeführt, weil eine Zusammenführung aller für die Stichprobenprüfung erforderlichen Daten nicht möglich war und entsprechende Vereinbarungen über die Durchführung der Prüfung nicht vorlagen.  

Das ist nun anders. Die KBV und die Spitzenverbände der Krankenkassen haben vor kurzem Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen gemäß § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V („Zufälligkeitsprüfung“) erlassen und im Deutschen Ärzteblatt bekannt gegeben (Heft 47 vom 25.11.2005, Seiten A 3287 ff.). Diese Richtlinien sollen rückwirkend zum 1. April 2005 in Kraft treten, stehen allerdings noch unter dem Vorbehalt der endgültigen Unterzeichnung sowie der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG). Sie sind verbindlicher Rahmen für die Prüfvereinbarungen nach § 106 Abs. 3 Satz 4 SGB V, die von den Landesverbänden der Krankenkassen und den KVen der Länder beschlossen werden.  

Prüfungsgegenstände bei Zufälligkeitsprüfungen

Bei den bisher üblichen Prüfungsverfahren wird in der Regel jeweils nur ein Bereich geprüft, so zum Beispiel die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise, die Arzneimittelverordnungen mittels Richtgrößen, Plausibilitätsprüfungen auf der Basis von Zeitprofilen usw. Bei den Zufälligkeitsprüfungen wird der Prüfrahmen erheblich erweitert: Sowohl die selbst erbrachten Leistungen als auch alle veranlassten Leistungen sowie die Sachkosten werden berücksichtigt. Damit wird erstmalig die Gesamtwirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Tätigkeit einer Praxis in eine Prüfung einbezogen.  

Die Gegenstände des Prüfungsverfahrens sind in § 6 der Richtlinien beschrieben. Nach dessen Abs. 2 sind die Prüfgegenstände insbesondere: