· Fachbeitrag · EBM-Expertentipp
Versichertenpauschale nach Nr. 03000 bzw. Nr. 03030 ‒ auf diese Details sollten Sie achten
| Die Abrechnung der hausärztlichen Versichertenpauschalen bereitet üblicherweise keine Probleme. Voraussetzung ist lediglich ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt (APK) oder ein APK im Rahmen einer Videosprechstunde. Die Zuordnung zu einer der fünf Altersklassen (Nrn. 03001 bis 03005) übernimmt das Praxisverwaltungssystem (PVS). Fragen treten häufig auf, sobald es um die Nr. 03030 als „Notfall-Versichertenpauschale“ geht. Daneben sollten Sie einige weitere Besonderheiten kennen, um Rückfragen der KV oder gar Honorarverluste zu vermeiden. |
Persönlicher APK
Ein persönlicher APK setzt voraus, dass Arzt und Patient direkt persönlich ‒ also „Auge in Auge“ ‒ in Interaktion treten. Ein persönlicher APK liegt aber auch dann vor, wenn der Arzt Neugeborene, Säuglinge oder Kleinkinder ‒ also Patienten bis zum vollendeten dritten Lebensjahr ‒ oder krankheitsbedingt kommunikationsgestörte Patienten im Beisein der Eltern oder anderer Bezugspersonen behandelt und dabei die persönliche Interaktion über die Bezugspersonen erfolgt, weil der direkte verbale Kontakt zu dem Patienten nicht möglich ist. Allerdings muss der betreffende Patient bei der Interaktion anwesend sein.
Kurative Behandlung erforderlich
Der persönliche APK allein ist jedoch nicht ausreichend. Wie das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg kürzlich entschieden hat (Urteil vom 20.09.2023, Az. L 7 KA 29/20; siehe auch AAA 03/2024, Seite 10) muss es sich bei der Konsultation um einen kurativ-ambulanten Kontakt handeln, und zwar im Sinne einer Behandlung des Patienten. Dies bedeutet nach Auffassung des Gerichts, dass der persönliche APK auf die Feststellung des Vorliegens bzw. Nichtvorliegens einer Erkrankung ausgerichtet sein muss und ggf. auf die Ergreifung von Behandlungsmaßnahmen abzielt, die die Krankheit heilen oder lindern. Die bloße Befragung eines Patienten zum Grund seiner Vorsprache am Empfangstresen durch den Vertragsarzt persönlich und die „medizinische Verwertung“ der getätigten Angaben stellt hingegen keine kurativ-ambulante Behandlung dar, die zur Abrechnung der hausärztlichen Versichertenpauschale berechtigt ‒ so das Gericht in seinem Urteil.
MERKE | Daraus ergibt sich andererseits auch, dass bei einem persönlichen APK, der ausschließlich im Zusammenhang mit präventiven Leistungen ‒ z. B.
‒ nicht zur Abrechnung der Versichertenpauschale berechtigt. |
Besonderheit: Die „Notfall-Versichertenpauschale“ Nr. 03030
Erfolgt die persönliche Inanspruchnahme jedoch „unvorhergesehen“, so ist anstelle der „normalen“, altersklassenbezogenen Versichertenpauschalen (also die Nrn. 03001 bis 03005) die Versichertenpauschale nach Nr. 03030 zu berechnen. Diese ist altersunabhängig mit 77 Punkten bewertet.
Doch was genau ist mit der „unvorhergesehenen Inanspruchnahme“ in diesem Zusammenhang gemeint. Der EBM ist dazu sehr genau: Die Abrechnung der Nr. 03030 setzt voraus, dass es
- zwischen 19 und 7 Uhr oder
- an Samstagen oder
- an Sonntagen oder
- an gesetzlichen Feiertagen oder am
- 24.12. („Heiligabend“) oder am
- 31.12. („Silvester“)
zustande kommt. Obligater Leistungsinhalt der Nr. 03030 ist zudem ein persönlicher APK im Zusammenhang mit einer der Leistungen nach den Nrn. 01100 (Unvorhergesehene Inanspruchnahme I, 196 Punkte), 01101 (Unvorhergesehene Inanspruchnahme I 313 Punkte), 01411 (Dringender Besuch I, 469 Punkte), 01412 (Dringender Besuch II, 626 Punkte) oder 01415 (Dringender Besuch eines Patienten in beschützenden Wohnheimen bzw. Einrichtungen bzw. Pflege- oder Altenheimen mit Pflegepersonal, 546 Punkte), die die Umstände und Zeiten jeweils konkretisieren.
MERKE | Im Gegensatz zu den „normalen“ Versichertenpauschalen kann die Nr. 03030 im Behandlungsfall zweimal berechnet werden, wenn ein zweiter persönlicher APK zur „Unzeit“ stattfindet.
Aber: Die Nr. 03030 ist nur dann berechnungsfähig, wenn der Arzt von dem Patienten in dem gesamten Quartal ausschließlich „unvorhergesehen“ in Anspruch genommen wurde. Sobald im selben Quartal ein weiterer, anderer persönlicher APK mit Berechnung einer (normalen) Versichertenpauschale stattfindet, ist die Nr. 03030 nicht berechnungsfähig. In diesem Fall wird sie durch die „normale“ Versichertenpauschale nach einer der Nrn. 03001 bis 03005 ersetzt. |
Keine Chronikerpauschale bei Abrechnung der Nr. 03030
Bei Abrechnung der Versichertenpauschale bei unvorhergesehener Inanspruchnahme kann keine Chronikerpauschale berechnet werden. Die Abrechnung der Chronikerpauschalen nach den Nrn. 03220 und 03221 ist an die Abrechnung der „normalen“ Versichertenpauschalen gebunden.
Anders ist dies beim Zuschlag nach Nr. 03040 (Vorhaltepauschale) für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags: Diese Pauschale wird auch im Falle der Abrechnung der Nr. 03030 von der KV automatisch zugesetzt. Gleiches gilt für die Nrn. 03060 und 03061 (NäPa-Zuschläge). Es können also lediglich die Chronikerpositionen im Falle der „Notfallversichertenpauschale“ nicht abgerechnet werden.
