28.05.2024 · Fachbeitrag · EBM-Expertentipp

Versichertenpauschale nach Nr. 03000 bzw. Nr. 03030 ‒ auf diese Details sollten Sie achten

| Die Abrechnung der hausärztlichen Versichertenpauschalen bereitet üblicherweise keine Probleme. Voraussetzung ist lediglich ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt (APK) oder ein APK im Rahmen einer Videosprechstunde. Die Zuordnung zu einer der fünf Altersklassen (Nrn. 03001 bis 03005) übernimmt das Praxisverwaltungssystem (PVS). Fragen treten häufig auf, sobald es um die Nr. 03030 als „Notfall-Versichertenpauschale“ geht. Daneben sollten Sie einige weitere Besonderheiten kennen, um Rückfragen der KV oder gar Honorarverluste zu vermeiden. |

Persönlicher APK

Ein persönlicher APK setzt voraus, dass Arzt und Patient direkt persönlich ‒ also „Auge in Auge“ ‒ in Interaktion treten. Ein persönlicher APK liegt aber auch dann vor, wenn der Arzt Neugeborene, Säuglinge oder Kleinkinder ‒ also Patienten bis zum vollendeten dritten Lebensjahr ‒ oder krankheitsbedingt kommunikationsgestörte Patienten im Beisein der Eltern oder anderer Bezugspersonen behandelt und dabei die persönliche Interaktion über die Bezugspersonen erfolgt, weil der direkte verbale Kontakt zu dem Patienten nicht möglich ist. Allerdings muss der betreffende Patient bei der Interaktion anwesend sein.

Kurative Behandlung erforderlich

Der persönliche APK allein ist jedoch nicht ausreichend. Wie das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg kürzlich entschieden hat (Urteil vom 20.09.2023, Az. L 7 KA 29/20; siehe auch AAA 03/2024, Seite 10) muss es sich bei der Konsultation um einen kurativ-ambulanten Kontakt handeln, und zwar im Sinne einer Behandlung des Patienten. Dies bedeutet nach Auffassung des Gerichts, dass der persönliche APK auf die Feststellung des Vorliegens bzw. Nichtvorliegens einer Erkrankung ausgerichtet sein muss und ggf. auf die Ergreifung von Behandlungsmaßnahmen abzielt, die die Krankheit heilen oder lindern. Die bloße Befragung eines Patienten zum Grund seiner Vorsprache am Empfangstresen durch den Vertragsarzt persönlich und die „medizinische Verwertung“ der getätigten Angaben stellt hingegen keine kurativ-ambulante Behandlung dar, die zur Abrechnung der hausärztlichen Versichertenpauschale berechtigt ‒ so das Gericht in seinem Urteil.