29.10.2013 · Fachbeitrag · Erörterungsleistung

Neuer Hausarzt-EBM: Hausärztliche Gespräche rechtssicher abrechnen

von RA und FA für MedR Torsten Münnch, Kanzlei Dierks + Bohle Rechtsanwälte, Berlin, www.db-law.de

| Die jüngste Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) zum 1. Oktober 2013 hat die hausärztliche Versichertenpauschale „entpauschaliert“ und das hausärztliche Gespräch als Einzelleistung mit 9 Euro gesondert abrechnungsfähig gemacht. Ziel ist die Stärkung der hausärztlichen Basisversorgung. Doch „Gespräch" ist nicht gleich „Gespräch". |

Gesprächsbudget zur Leistungsmengensteuerung

Damit sich die Probleme früherer Gesprächsziffern nicht wiederholen - Anfang 1996 kam es nach Aufnahme einer Gesprächsziffer in den EBM zu ungeplanten Leistungsmengen -, wurde zur Leistungsmengensteuerung ein Gesprächsbudget eingeführt. Die Zahl der vergütungsfähigen Gespräche wird danach auf die Hälfte der Patientenzahl beschränkt. Bei 1.000 Behandlungsfällen im Quartal wird also eine Vergütung in Höhe von maximal 4.500 Euro (500 mal 9 Euro) gezahlt, selbst wenn 600 Gespräche aus medizinischer Notwendigkeit heraus geführt werden mussten.

In Berufsausübungsgemeinschaften aus Haus- und Fachärzten werden zudem nur diejenigen Fälle zur Budgetbildung herangezogen, in denen ein Hausarzt tätig war. Außerdem besteht ein Abrechnungsausschluss im Notfall und im organisierten Notfalldienst sowie bei gleichzeitiger Abrechnung der psychosomatischen Grundversorgung (35100/35110), von palliativmedizinischen Leistungen (03370/04370, 03372/04372 und 03373/04373 EBM) und der schmerztherapeutischen Grundpauschale (30700).

Abrechnungsfallen umgehen

Betriebswirtschaftlich ergibt sich ein Anreiz zur Ausschöpfung des Budgets, weil mit der Gesprächsvergütung die deutliche Absenkung der „entpauschalierten“ Versichertenpauschale zumindest zum Teil wieder aufgefangen werden kann. Die Gesprächsziffer enthält allerdings einige, nicht auf den ersten Blick erkennbare Abrechnungsfallen. Und in die sollte man nicht im Rahmen einer Honorarprüfung hineintappen.

Die häufig zu lesende oder zu hörende Kurzbezeichnung als „hausärztliches Gespräch“ verdeckt, dass mitnichten jedes Gespräch abrechenbar ist.

Auf die Zeit kommt es an ...

Klar ist, dass das Gespräch mindestens 10 Minuten gedauert haben muss. So steht es in der Leistungslegende. Gespräche von 9 Minuten und 50 Sekunden Dauer sind nicht abrechenbar. Wer als Schnellredner alle erforderlichen Informationen in kürzerer Zeit als 10 Minuten abgibt, hat also Pech gehabt.

Werden bestimmte Ziffern gleichzeitig mit dem Gespräch abgerechnet, so muss die Arzt-Patienten-Kontaktzeit insgesamt ein bestimmtes Zeitvolumen erreichen, ansonsten ist das Gespräch trotz 10 Minuten Gesprächszeit nicht abrechenbar. Bei der Nebeneinanderabrechnung mit der Versichertenpauschale muss die Kontaktzeit mindestens 20 Minuten betragen. Bei allen diagnostischen und therapeutischen Positionen bedarf es einer 10 Minuten längeren Arzt-Patienten-Kontaktzeit als in den entsprechenden Gebührenordnungspositionen angegeben.

... und auf den Inhalt

Es kommt aber nicht nur auf die Zeit, sondern auch auf den Inhalt des Gesprächs an. Die Leistungslegende des EBM verlangt ein „problemorientiertest“ Gespräch. Das bloße Vorhandensein einer Krankheit genügt nicht, denn dann wäre die Voraussetzung immer erfüllt und damit inhaltsleer. Ungenügend ist deshalb ein zehnminütiges Reden über die Krankheit an sich und über den voraussichtlichen weiteren Behandlungsverlauf. Vielmehr muss beim Patient ein spezifisches Problem im Umgang mit seiner Krankheit bestehen, zum Beispiel Wechselwirkungen zwischen verschiedenen Arzneimitteln oder Schwierigkeiten bei der Erfüllung ärztlicher Verhaltensanweisungen.

Außerdem eignet sich nicht jede Erkrankung für die Abrechnung des hausärztlichen Gesprächs, sondern nur die „lebensverändernde Erkrankung“. Der EBM enthält dazu keine nähere Erläuterung. Jede Erkrankung verändert das Leben, und sei es nur deshalb, weil der Arzt zur Schonung rät. Es liegt auf der Hand, dass diese Art Änderung nicht ausreichen kann. Andererseits verlangt der Legendentext auch keine besonders tiefgreifende Veränderung. Ebenso wenig muss die Veränderung - anders als bei der Chronikerpauschale - „lang andauernd“ sein. Temporäre Lebensveränderungen reichen aus. Es gibt deshalb keine von vornherein ausscheidenden Krankheiten, vielmehr wird man wohl insbesondere auf den individuellen Krankheitsverlauf und die Auswirkungen auf das Patientenleben abstellen müssen.

And once again: Dokumentieren, dokumentieren, dokumentieren

Für den Hausarzt folgt aus alledem zweierlei: Zum einen ist es zwingend notwendig, Beginn und Ende des Gespräches - und bei der Nebeneinanderabrechnung (zum Beispiel mit der Versichertenpauschale) Beginn und Ende der Arzt-Patienten-Kontaktzeit - mit genauen Uhrzeiten zu dokumentieren. Zum anderen sind - zusätzlich zur ICD-10-Kodierung - sowohl die die Lebensveränderung begründenden Tatsachen (zum Beispiel Zwang zur Ernährungsumstellung) als auch das mit dem Patienten besprochene Problem (zum Beispiel mag kein Obst und Gemüse) zu dokumentieren. Zur Dokumentation - auch in dieser Tiefe - ist der Vertragsarzt gemäß § 57 des Bundesmantelvertrags ohnehin verpflichtet, weil er danach „die Behandlungsmaßnahmen […] in geeigneter Weise zu dokumentieren“ hat. Wer diese Dokumentation unterlässt, wird im Rahmen einer Plausibilitäts- oder einer Zufallsprüfung kaum Chancen haben, im Nachhinein eine korrekte Leistungserbringung zu beweisen.

Weiterführender Hinweis