29.04.2014 · Fachbeitrag · Hausarzt-EBM

Behandlungsfall „light“ im neuen Hausarzt-EBM

von Dr. Dr. med. Peter Schlüter, Reilingen, www.vita-lco.de

| Arztfall, Behandlungsfall und Krankheitsfall sind inzwischen alte Bekannte im Zusammenhang mit der Leistungsabrechnung nach EBM. Diese sind ausführlich in den Allgemeinen Bestimmungen definiert. Im neuen Hausarzt-EBM hat sich nun ein weiterer „Fall“ hineingeschlichen, der honorartechnisch nicht uninteressant ist - leider mehr im negativen Sinn. |

Arzt- und Behandlungsfall

Dem Arztfall und dem Behandlungsfall liegen zwei wichtige Definitionen zugrunde:

Der Arztfall ist in § 21 Abs. 1b BMV-Ä bzw. in § 25 Abs. 1b EKV definiert und umfasst „die Behandlung desselben Versicherten durch denselben an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt in einem Kalendervierteljahr zulasten derselben Krankenkasse unabhängig von der Betriebs- oder Nebenbetriebsstätte.“

Der Behandlungsfall ist in § 21 Abs. 1 BMV-Ä bzw. § 25 Abs. 1 EKV definiert als „Behandlung desselben Versicherten durch dieselbe Arztpraxis in einem Kalendervierteljahr zulasten derselben Krankenkasse.“

In einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) kann folglich ein Patient durchaus mehrfach als Arztfall, nämlich bei jedem diesen Patienten behandelnden Arzt, in Erscheinung treten. Der Behandlungsfall ist in einer BAG jedoch einzig und allein der physisch existente Patient - und den gibt es eben nur einmal. Es ist klar, dass in einer BAG immer mehr Arztfälle vorhanden sind als Behandlungsfälle. Allenfalls kann die Zahl der Arztfälle und die der Behandlungsfälle identisch sein.

Der „Behandlungsfall light“ (BHF-light)

Der „Behandlungsfall light“ versteckt sich in der siebten Anmerkung zur Vorhaltepauschale nach EBM-Nr. 03040. Darin heißt es: „Bei Praxen mit weniger als 400 Behandlungsfällen je Arzt [...], an denen ein Arzt [...] vertragsärztliche Leistungen durchführt und berechnet [...], ist ein Abschlag in Höhe von 10 Prozent auf die Gebührenordnungsposition 03040 vorzunehmen. Bei Praxen mit mehr als 1.200 Behandlungsfällen je Arzt [...] ist ein Aufschlag in Höhe von 10 Prozent auf die Gebührenordnungsposition 03040 vorzunehmen. [...]“

Wichtig | Die im IV. Quartal 2013 geltenden prozentualen Auf- und Abschläge in Höhe von 10 Prozent auf die Vorhaltepauschale wurden mit Wirkung zum 1. Januar 2014 durch absolute Auf- und Abschläge ersetzt. Bei Praxen mit weniger als 400 Behandlungsfällen je Arzt erfolgt ein Abschlag in Höhe von 14 Punkten, bei Praxen mit mehr als 1.200 Behandlungsfällen ein Aufschlag in Höhe von 14 Punkten auf die Gebührenordnungsposition 03040.

In dieser siebten Anmerkung steckt der Behandlungsfall je Arzt. Das Besondere daran ist, dass zur Berechnung der Behandlungsfälle-light, die Zahl der Behandlungsfälle durch die Zahl der in einer BAG tätigen bzw. zugelassenen Ärzte geteilt wird.

Beispiel

Sie sind in einer BAG mit drei Ärzten tätig. Die BAG behandelt in einem Quartal 3.450 Patienten (= Behandlungsfälle). Der BHF-light (Behandlungsfälle pro Arzt) beträgt dann 3.450 dividiert durch 3 = also 1.150 BHF/Arzt.

Wo ist der BHF-light von Bedeutung?

Der BHF-light entfaltet seine Bedeutung im hausärztlichen Bereich bei der Berechnung des Zuschlags zur Vorhaltepauschale nach EBM-Nr. 03040. Dieser Zuschlag wird bei Praxen gewährt, die sehr viele Patienten versorgen. Die für die Gewährung dieses Zuschlags notwendige Fallzahl (Patientenzahl) bezieht sich gemäß der siebten Anmerkung zur Nr. 03040 auf genau den Behandlungsfall pro Arzt (= BHF-light). Die Berechnung beruht also nicht auf dem „Arztfall“, das heißt nicht auf der Zahl der Patienten pro Arzt, sondern eben auf der Zahl der Behandlungsfälle.

Was ist die honorarbezogene Konsequenz?

Die Großpraxis, bestehend aus drei Ärzten mit voller Zulassung (vollem Versorgungsauftrag) kann erst dann mit einem Aufschlag rechnen, wenn sie insgesamt mehr als 3.600 Patienten versorgt. Das würde dann nämlich der in der siebten Anmerkung zur Vorhaltepauschale nach EBM-Nr. 03040 geforderten Zahl von 1.200 Behandlungsfällen pro Arzt entsprechen.

Beispiel

Hätte eine BAG aus drei Ärzten also eine Fallzahl von 2.950 BHF, würde sie keinen Aufschlag auf die Vorhaltepauschale erhalten. Hätte einer der drei beteiligten Ärzte lediglich einen sogenannten „halben Sitz“, also einen halben Versorgungsauftrag, dann wäre die Zahl der Patienten (Behandlungsfälle) durch 2,5 zu teilen. Das wären dann 2.950 : 2,5 = 1.180 BHF pro Arzt. Auch das würde für unsere Beispielpraxis keinen Aufschlag auf die Vorhaltepauschale ergeben.

MERKE | Der Aufschlag auf die Vorhaltepauschale hat nichts mit dem Zuschlag zum Regelleistungsvolumen im Rahmen von Kooperationen zu tun.

Weiterführende Hinweise