24.04.2018 · Fachbeitrag · Plausibilitätsprüfung

Neue Richtlinie zur Abrechnungsprüfung seit 01.04.2018

| KBV und Krankenkassen haben die Richtlinie zur Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung zum 01.04.2018 angepasst. Die Änderungen betreffen im Wesentlichen die Gleichbehandlung von Vertragsärzten und angestellten Ärzten entsprechend ihres jeweiligen Versorgungsauftrags im Rahmen der Abrechnungsprüfung. Angepasst wurden die Prüfung nach Zeitprofilen, die Regelungen bei einer Überschreitung der Grenzwerte des Anteils gemeinsamer Patienten sowie die entlastenden Aspekte bei einer Überschreitung der Grenzwerte für Auffälligkeiten. |

Hintergrund

Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) hatte der Gesetzgeber Änderungen bei der Plausibilitätsprüfung nach § 106d SGB V vorgenommen. Unter anderem wurde klargestellt, dass angestellte Ärzte und niedergelassene Vertragsärzte entsprechend des Umfangs des jeweiligen Versorgungsauftrags bei den Zeitprofilen im Rahmen der Plausibilitätsprüfungen gleich zu behandeln sind. Nach der Gesetzesbegründung soll ausgeschlossen werden, dass angestellte Ärzte insbesondere in medizinischen Versorgungszentren bei den Plausibilitätsprüfungen pauschal benachteiligt werden.

Zeitprofile für angestellte Ärzte

Im GKV-VSG wurde klargestellt, dass angestellte Ärzte und niedergelassene Vertragsärzte mit demselben Tätigkeitsumfang bei den Zeitprofilen im Rahmen der Plausibilitätsprüfungen zu bewerten sind. Diese gesetzliche Regelung wurde nunmehr in die Abrechnungsprüfungs-Richtlinie übernommen. So wird in § 8 der Richtlinie bestimmt, dass bei den Prüfungen nach Zeitprofilen auf Basis der Prüfzeiten im Anhang 3 des EBM auch für in Vollzeit angestellte Ärzte das Aufgreifkriterium von mehr als 780 Stunden im Quartal gilt. Ein reduzierter Tätigkeitsumfang des angestellten Arztes ist anteilig zu berücksichtigen.