04.04.2016 · Fachbeitrag · Vergütung

Erstes Gutachten der KBV zu Wirtschaftlichkeitsreserven in der vertragsärztlichen Versorgung

von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Torsten Münnch, DIERKS + BOHLE Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, Berlin, www.db-law.de

| Im Dunstkreis ärztlicher Vergütungsfragen spielt der Begriff der Wirtschaftlichkeit eine entscheidende Rolle. Denn § 12 SGB V verbietet die „Bewirkung“ unwirtschaftlicher Leistungen und damit auch ihre Vergütung. Was aber bedeutet „wirtschaftlich“? Ein jetzt vorgelegtes Gutachten eines interdisziplinären Forschungszentrums der Universität Hamburg unter Leitung von Prof. Dr. Jonas Schreyögg versucht eine ökonomische Bestimmung des Begriffs unter Berücksichtigung der Besonderheiten vertragsärztlicher Leistungserbringung. |

Hintergrund

Jedes Jahr wird die von einer Krankenkasse an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) zu entrichtende und im Laufe eines Jahres nach Maßgabe des Honorarverteilungsmaßstabes an die Vertragsärzte und sonstigen Teilnehmer an der vertragsärztlichen Versorgung auszuschüttende morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV, s. § 87a Abs. 3 SGB V) neu verhandelt. Dabei müssen sich KV und Krankenkassenverbände an die Vorgaben des paritätisch aus Kassen- und Ärztevertretern zusammengesetzten Bewertungsausschusses halten. Ein Kernstück dieser Vorgaben ist der sogenannte Orientierungswert. Er wird jährlich neu festgelegt und drückt aus, wie viel Euro-Cent ein Punkt des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) Wert ist (§ 87 Abs. 2e SGB V, 2016: 10,4361 Cent). Zur Berechnung der MGV müssen dann KVen und Krankenkassen nur noch die voraussichtliche Punktmenge aller EBM-Leistungen des kommenden Jahres prospektiv abschätzen (§ 87a Abs. 4 SGB V) und mit dem Orientierungswert bewerten. Dabei dürfen sie Zu- und Abschläge auf den Orientierungswert nur unter bestimmten Voraussetzungen vornehmen (z. B. um regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur zu berücksichtigen, § 87a Abs. 2 SGB V).

Nach den Vorstellungen des Gesetzgebers muss der Bewertungsausschuss bei der jährlichen Festlegung des Orientierungswertes auch „Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven“ berücksichtigen (§ 87 Abs. 2g SGB V). Und an diesem Punkt verstummt der Gesetzgeber: Wie die „Wirtschaftlichkeitsreserven“ zu ermitteln sind, erläutert er nicht. Folglich wird diese Frage im Bewertungsausschuss stets kontrovers diskutiert. Sowohl die Krankenkassen also auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) waren in der Vergangenheit bemüht, mit entsprechenden Argumentationshilfen ihre Sicht der Dinge zu untermauern. Dazu publizierten die Krankenkassen in regelmäßigen Abständen Auftragsstudien. Mit dem nun vom KBV-getragenen Zentralinstitut für die vertragsärztliche Versorgung (ZI) initiierten Gutachten liegt erstmals ein methodisch-wissenschaftlicher Beitrag der Ärzteseite vor.