25.07.2016 · Fachbeitrag · Schlichtungsstelle

Bericht des PKV-Ombudsmanns: Immer häufiger Streit um GOÄ-Rechnungen!

| Streitigkeiten um GOÄ-Rechnungen sind der zweithäufigste Grund, warum Patienten die Hilfe des „Ombudsmanns Private Kranken- und Pflegeversicherung“ in Anspruch nehmen. Das geht aus dem aktuellen Tätigkeitsbericht 2015 hervor, den der Ombudsmann jährlich veröffentlicht. Der Ombudsmann ist außergerichtlicher Streitschlichter für die private Kranken- und Pflegeversicherung. Er nimmt zu Meinungsverschiedenheiten zwischen Versicherten und ihren Versicherungsunternehmen neutral und unabhängig Stellung. Wer privat krankenversichert ist, kann sich kostenfrei an ihn wenden. |

Streitpunkt Nr. 1: Die Frage nach der Erstattungsfähigkeit

Am häufigsten wandten sich Privatversicherte an die Schlichtungsstelle mit Fragen zur medizinischen Notwendigkeit einzelner Behandlungsmaßnahmen (22,4 Prozent). Darunter fielen größtenteils Beschwerden zur Erstattungsfähigkeit von Heilbehandlungen und Krankenhausaufenthalten, aber auch zum Anspruch auf Arznei-, Heil- oder Hilfsmittel.

Obwohl die in der Schlichtungsstelle eingehenden Anfragen von Patienten im Vergleich zu 2014 leicht gesunken sind, nehmen die Beschwerden zum Themenkomplex „Erstattungsfähigkeit“ laut Tätigkeitsbericht in den letzten Jahren kontinuierlich zu. Einen Grund dafür sieht Ombudsmann Heinz Lanfermann darin, dass es einen gewissen Auslegungsspielraum gibt, welche Maßnahmen medizinisch notwendig und im Versicherungsumfang enthalten sind und welche nicht. Vermutlich zwinge auch der steigende Kostendruck im Gesundheitswesen Privatversicherer dazu, eingereichte Rechnungen von Ärzten und Krankenhäusern intensiver zu prüfen, so Lanfermann weiter. Da der Ombudsmann über keinen medizinischen, sondern ausschließlich über juristischen Sachverstand verfügt, können Fragen zur medizinischen Notwendigkeit einer Maßnahme von ihm nicht abschließend beurteilt werden. In der Regel schlägt der Ombudsmann bei solchen Fragestellungen eine nochmalige Überprüfung vor oder erarbeitet in Härtefällen eine Kulanzlösung.