16.03.2017 · IWW-Abrufnummer 192530
Verwaltungsgericht Düsseldorf: Urteil vom 13.12.2016 – 26 K 4790/15
Mindestanforderung für die Rechtmäßigkeit der Abrechnung zahnärztlicher Leistungen oberhalb des 2,3fachen Gebührensatzes (sog. Schwellenwert) ist, dass hinsichtlich der in § 5 Abs. 2 S. 1 GOZ genannten Bemessungskriterien ein überdurchschnittlicher Aufwand vorlag. Dieser überdurchschnittliche Aufwand muss sich für einen medizinischen Laien verständlich und nachvollziehbar aus der gemäß § 10 Abs. 3 S. 1 GOZ erforderlichen Begründung in der dem Zahlungspflichtigen erteilten Rechnung ablesen lassen. Hierfür muss in der Begründung der Aufwand der erbrachten Leistung in Verhältnis gesetzt werden zum durchschnittlichen Aufwand vergleichbarer Leistungen.
Verwaltungsgericht Düsseldorf
26 K 4790/15
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
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Tatbestand:
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Die Klägerin ist als Ruhestandsbeamtin des beklagten Landes mit einem Bemessungssatz von 70 % beihilfeberechtigt.
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Unter dem 26. Februar 2015 beantragte die Klägerin beim Landesamt für Besoldung und Versorgung Nordrhein-Westfalen (LBV NRW) u.a. die Gewährung einer Beihilfe zu den Aufwendungen, die die Zahnarztpraxis Dr. I. & Dr. C. ihr gegenüber mit Rechnung vom 18. Februar 2015 in Höhe von 1.803,52 EUR für eine zwischen dem 12. Januar und dem 4. Februar 2015 durchgeführte zahnärztliche Behandlung, welche die Versorgung mit zwei Implantaten im Unterkiefer, Regio 35 und 37, beinhaltete, geltend gemacht hatte; dem Grunde nach hatte das LBV NRW die Aufwendungen für diese Implantatversorgung zuvor bereits durch Voranerkennungsbescheid vom 28. November 2014 als beihilfefähig anerkannt. Die in der Rechnung enthaltenen GOZ-Gebührenziffern 9000 und 9010 berechnete die Zahnarztpraxis dabei mit einem Steigerungssatz von jeweils 3,5. Wegen des Inhalts der diesbezüglichen Begründungen für die Überschreitung des 2,3fachen Steigerungssatzes (sog. Schwellenwert) wird auf Bl. 32 des beigezogenen Verwaltungsvorgangs des LBV NRW Bezug genommen. Außerdem enthielt die Rechnung Auslagen für ein Anästhetikum in Höhe von 1,28 EUR.
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Durch Beihilfebescheid vom 4. März 2015 bewilligte das LBV NRW der Klägerin auf diesen Antrag eine Beihilfe in Höhe von 1.223,90 EUR. Dabei erkannte es von dem Gesamtrechnungsbetrag von 1.803,52 EUR nur 1.534,74 EUR als beihilfefähig an und begründete die sinngemäße Beihilfeteilablehnung damit, zum einen rechtfertige die von der Zahnarztpraxis für die Überschreitung des Schwellenwertes gegebene Begründung eine solche nicht, zum anderen könnten hinsichtlich des in Rechnung gestellten Anästhetikums nur 0,70 EUR als angemessen anerkannt werden.
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Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin unter dem 12. März 2015 Widerspruch, soweit das LBV NRW bei den GOZ-Gebührenziffern 9000 und 9010 die Beihilfefähigkeit der Schwellenwertüberschreitungen abgelehnt hatte. Zur Begründung nahm sie Bezug auf eine dem Widerspruch beigefügte Stellungnahme der Zahnarztpraxis vom 11. März 2015, in der diese gegenüber der Rechnung vom 18. Februar 2015 zusätzliche begründende Ausführungen zu den beiden Gebührenziffern machte, wegen deren genauen Inhalts auf Bl. 38 des beigezogenen Verwaltungsvorgangs des LBV NRW Bezug genommen wird.
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Diesen Widerspruch wies das LBV NRW durch Widerspruchsbescheid vom 12. Juni 2015 unter Vertiefung der im Beihilfebescheid vom 4. März 2015 zur Ablehnung der Beihilfefähigkeit der Schwellenwertüberschreitungen gegebenen Begründung zurück
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Am 8. Juli 2015 hat die Klägerin Klage erhoben.
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Diese begründet sie im Wesentlichen damit, ihr stehe auch für die Schwellenwertüberschreitungen Beihilfe zu. Die Zahnarztpraxis habe die beiden Schwellenwertüberschreitungen in der Rechnung jeweils kurz begründet, was zunächst bereits ausreichend sei, und diese auf ihre Anforderung sodann näher erläutert. Es hätten auch Besonderheiten vorgelegen, die die Schwellenwertüberschreitungen hinsichtlich Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad plausibilisieren und damit rechtfertigen würden.
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Die Klägerin beantragt,
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das beklagte Land zu verpflichten, ihr über die durch Beihilfebescheid des LBV NRW vom 4. März 2015 bewilligte Beihilfe hinaus eine weitere Beihilfe in Höhe von 187,75 EUR zu bewilligen.
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Der Beklagte beantragt unter weiterer Vertiefung der in Beihilfebescheid des LBV NRW vom 4. März und Widerspruchsbescheid vom 12. Juni 2015 gegebenen Begründungen,
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die Klage abzuweisen.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorgangs des LBV NRW verwiesen.
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Entscheidungsgründe:
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Die Klage hat keinen Erfolg; sie ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Bewilligung weiterer, über die durch Beihilfebescheid des LBV NRW vom 4. März 2015 bereits bewilligte Beihilfe hinausgehender Beihilfe zu den ihr durch die Zahnarztpraxis Dr. I. & Dr. C. in Rechnung gestellten GOZ-Gebührenziffern 9000 und 9010, soweit diese jeweils über den 2,3fachen Steigerungssatz hinausgehen, denn insoweit sind der Klägerin keine Aufwendungen entstanden. Das Entstehen von Aufwendungen ist jedoch gemäß § 3 Abs. 1 BVO NRW Voraussetzung für eine Beihilfefähigkeit.
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Im Sinne des Beihilferechts ist eine Aufwendung (noch) nicht entstanden, wenn eine Arzt- oder Zahnarztforderung zivilrechtlich (noch) nicht fällig ist.
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Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 - 2 C 19/06 -, ZBR 2009, 39 ff. = juris, Rn. 20.
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Die mit Rechnung vom 18. Februar 2015 geltend gemachten Ziffern 9000 und 9010 des Gebührenverzeichnisses zur GOZ sind, soweit die Gebühren jeweils den 2,3fachen Steigerungssatz überschreiten, zivilrechtlich (noch) nicht fällig geworden, wie sich aus § 10 GOZ ergibt.
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Für die Beurteilung der Frage, ob eine Arzt- oder Zahnarztforderung zivilrechtlich fällig geworden ist, gelten im verwaltungsgerichtlichen Verfahren die von der Rechtsprechung für die Beurteilung der beihilferechtlichen Angemessenheit einer Gebührenforderung entwickelten Grundsätze.
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Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008, a.a.O., juris, Rn. 20.
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Ob der Arzt bzw. Zahnarzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche Rechtsfrage, die nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt bzw. Zahnarzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnen ist. Den Streit über die Berechtigung einer ärztlichen bzw. zahnärztlichen Liquidation entscheiden letztverbindlich die Zivilgerichte. Deren Beurteilung präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche bzw. zahnärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne. Ist eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg nicht ergangen, haben der Dienstherr und im Streitfall auch das Verwaltungsgericht zu prüfen, ob die vom Arzt bzw. Zahnarzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind. Im Rahmen einer solchen Prüfung sind Aufwendungen für ärztliche oder zahnärztliche Leistungen, deren Berechnung auf einer zweifelhaften Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung beruht, beihilferechtlich schon dann als angemessen anzusehen, wenn der vom Arzt bzw. Zahnarzt in Rechnung gestellte Betrag bei objektiver Betrachtung einer zumindest vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspricht und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat.
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Vgl. BVerwG, Urteile vom 20. März 2008, a.a.O., juris, Rn. 18, und vom 16. Dezember 2009 - 2 C 79/08 -, NVwZ-RR 2010, 365 f. = juris, Rn. 14, jeweils m.w.N.
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Rechtlicher Ausgangspunkt für die Beantwortung der zivilrechtlichen Frage, wann die Vergütung eines Zahnarztes fällig wird, ist § 10 GOZ. Gemäß § 10 Abs. 1 GOZ wird die Vergütung eines Zahnarztes fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine der GOZ entsprechende Rechnung nach der Anlage 2 zur GOZ erteilt worden ist. Gemäß § 10 Abs. 2 Nr. 2 GOZ muss die Rechnung bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer verständlichen Bezeichnung des behandelten Zahnes und einer in der Leistungsbeschreibung oder einer Abrechnungsbestimmung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz enthalten. Überschreitet eine berechnete Gebühr dabei das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies nach § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen; nach Satz 2 der Vorschrift ist die Begründung auf Verlangen näher zu erläutern.
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Für die durch die Zahnarztpraxis mit dem 3,5fachen Steigerungssatz berechneten, also im Sinne von § 10 Abs. 3 S. 1 GOZ das 2,3fache des Gebührensatzes überschreitenden Gebührenziffern 9000 und 9010 bedurfte es in der Rechnung damit jeweils einer verständlichen und nachvollziehbaren schriftlichen Begründung dieser sog. Schwellenwertüberschreitungen, damit die Rechnung insoweit der Verordnung entspricht und damit gemäß § 10 Abs. 1 GOÄ insoweit die Fälligkeit der Gebührenforderungen auslöst.
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Verständliche und nachvollziehbare schriftliche Begründungen in diesem Sinne enthalten weder die Rechnung der Zahnarztpraxis vom 18. Februar 2015 selbst noch das nachträgliche Erläuterungsschreiben der Zahnarztpraxis vom 11. März 2015.
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Da es Zweck der komplexen Regelung über den notwendigen Inhalt einer Rechnung ist, dem Zahlungspflichtigen, von dem weder medizinische noch gebührenrechtliche Kenntnisse erwartet werden können, eine Grundlage für eine Überprüfung der in Rechnung gestellten Leistungen zu geben,
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so BGH, Urteil vom 21. Dezember 2006 - III ZR 117/06 -, BGHZ 170, 252 ff. = juris, Rn. 13; vgl. auch BGH, Urteil vom 8. November 2007 - III ZR 54/07 -, BGHZ 174, 101 ff. = juris, Rn. 20,
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muss die von § 10 Abs. 3 GOZ geforderte Verständlichkeit und Nachvollziehbarkeit der Begründung aus der Sicht eines medizinischen und gebührenrechtlichen Laien gegeben sein.
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Welchen inhaltlichen Bezugspunkt die Begründung dabei haben muss, ergibt sich aus § 5 GOZ. Nach dessen Abs. 1 S. 1 bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Die Bemessungskriterien benennt dabei Abs. 2 S. 1 der Vorschrift. Hiernach sind innerhalb des Gebührenrahmens die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen, wobei nach Abs. 2 S. 2 die Schwierigkeit der einzelnen Leistung auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein kann. Nach Abs. 2 Satz 3 der Vorschrift haben Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, hierbei außer Betracht zu bleiben. Nach Abs. 2 S. 4 der Vorschrift bildet der 2,3fache Gebührensatz die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.
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Zieht man die Rechtsprechung des BGH in die Betrachtung mit ein, nach der ein Fehlgebrauch des einem Arzt bei der Bestimmung des für die Abrechnung maßgeblichen Steigerungssatzes obliegenden Ermessens nicht anzunehmen ist, wenn Leistungen, die sich in einem Bereich durchschnittlicher Schwierigkeit befinden, zum Schwellenwert abgerechnet werden,
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vgl. BGH, Urteil vom 8. November 2007 - III ZR 54/07 -, BGHZ 174, 101 ff. = juris, Rn. 18,
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ergibt sich im Umkehrschluss aus dieser Rechtsprechung, dass als Mindestanforderung für die Rechtmäßigkeit der Abrechnung zahnärztlicher Leistungen oberhalb des Schwellenwertes anzunehmen ist, dass hinsichtlich der in § 5 Abs. 2 S. 1 GOZ genannten Bemessungskriterien ein überdurchschnittlicher Aufwand vorlag.
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Vgl. zu der Frage, ob nicht über diese Mindestanforderung hinaus noch weitergehende Anforderungen an die Rechtmäßigkeit der Abrechnung ärztlicher bzw. zahnärztlicher Leistungen oberhalb des Schwellenwertes zu stellen sind, die vom BGH im Urteil vom 8. November 2007, a.a.O., juris, Rn. 10 ff., gemachten Andeutungen.
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Aus dieser Rechtsprechung des BGH ist der weitere Schluss zu ziehen, dass sich jedenfalls die Erfüllung der Mindestanforderung für die Rechtmäßigkeit der Abrechnung von Leistungen oberhalb des Schwellenwertes aus der gemäß § 10 Abs. 3 S. 1 GOZ erforderlichen Begründung ablesen lassen muss, dass sich also hieraus für einen medizinischen Laien verständlich und nachvollziehbar ergeben muss, dass der erbrachten Leistung eine überdurchschnittliche Schwierigkeit und/oder ein überdurchschnittlicher Zeitaufwand zugrunde lag, wobei beides – Schwierigkeit und Zeitaufwand – häufig in einer Wechselbeziehung steht,
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vgl. BGH, Urteil vom 8. November 2007, a.a.O., juris, Rn. 12.
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Wird eine Schwellenwertüberschreitung mit einem überdurchschnittlichen Aufwand begründet, ist dies für einen medizinischen Laien aber nur dann nachvollziehbar, wenn der Aufwand der erbrachten Leistung in Verhältnis gesetzt wird zum durchschnittlichen Aufwand vergleichbarer Leistungen. Diesen minimalen Begründungsaufwand muss die Rechnungsbegründung leisten, um die Fälligkeit einer mit einem oberhalb des Schwellenwertes abgerechneten Leistung auszulösen.
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In Übereinstimmung mit diesem auf der Rechtsprechung des BGH fußenden Ansatz verlangt das OVG NRW in seiner Rechtsprechung, dass die Begründung hinsichtlich des Überschreitens des Schwellenwertes den Zeitaufwand und den Schwierigkeitsgrad plausibel erläutern muss und dass der Höchstsatz innerhalb des Gebührenrahmens nur in den Fällen gilt, die in der (zahn)ärztlichen Praxis außergewöhnliche Anforderungen stellen. Das OVG NRW geht konsequent weiter davon aus, dass sich diese Fälle nur daraus ergeben können, dass die Verhältnisse des konkret zu beurteilenden Falles mit den Verhältnissen der vom Gebührentatbestand erfassten (normalen) Fälle verglichen werden (können). Deshalb fordert das OVG NRW eine Darlegung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes, welchen zeitlichen Rahmen (vom einfachen Fall bis hin zu den schwierigsten Fällen) der vorgenommene Eingriff in der (zahn)ärztlichen Praxis in Anspruch nimmt und inwieweit sich der Fall des konkreten Patienten unter Berücksichtigung der Schwierigkeit sowie der Umstände bei der Ausführung von einem normalen Fall unterscheidet, ferner eine Darstellung, wie sich der konkrete Fall im Vergleich mit anderen Fällen verhält und wieso er sich deutlich vom Durchschnitt unterscheidet und abhebt.
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Vgl. OVG NRW, Urteil vom 9. Dezember 1993 ‑ 6 A 511/92 -, nicht veröffentlicht; vgl. zu den Anforderungen an eine den Vorgaben des § 10 Abs. 3 GOZ bzw. des § 12 Abs. 3 GOÄ – welcher sinngemäß dem § 10 Abs. 3 GOZ entspricht – genügende Begründung auch OVG NRW, Urteile vom 3. Dezember 1999 ‑ 12 A 2889/99 ‑, juris, Rn. 37 ff., und vom 7. Dezember 2001 ‑ 6 A 2017/99 ‑, nicht veröffentlicht, sowie Beschlüsse vom 8. Oktober 2001 - 6 A 1265/01 - und vom 23. März 2009 ‑ 3 A 407/07 ‑, jeweils nicht veröffentlicht.
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Soweit in der Rechtsprechung zugleich davon ausgegangen wird, dass an die Begründung einer Schwellenwertüberschreitung keine ins Einzelne gehenden Anforderungen zu stellen sind, um von einer formell ausreichenden Begründung im Rahmen des § 10 Abs. 3 S. 1 GOZ ausgehen zu können, sondern eine stichwortartige Kurzbegründung genügt, die erst auf Verlangen gemäß § 10 Abs. 3 S. 2 GOZ näher zu erläutern ist,
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vgl. etwa OVG NRW, Urteile vom 9. Dezember 1993 ‑ 6 A 511/92 ‑, nicht veröffentlicht, und vom 3. Dezember 1999, a.a.O., juris, Rn. 37, sowie Beschluss vom 20. Oktober 2004 - 6 A 215/02 –, juris, Rn. 12,
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steht dies nicht in Widerspruch zum vorgenannten Ansatz. Entscheidender Maßstab ist – wie ausgeführt – die Verständlichkeit und Nachvollziehbarkeit der Begründung für einen medizinischen Laien und im Rahmen dessen die Eignung der Begründung, das Vorliegen solcher Umstände nachvollziehbar zu machen, welche nach dem materiellen Gebührenrecht eine Überschreitung des Schwellenwertes und ggf. insbesondere den Ansatz des Höchstwertes rechtfertigen können,
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vgl. OVG NRW, Urteil vom 3. Dezember 1999, a.a.O., juris, Rn. 39, und Beschluss vom 20. Oktober 2004 - 6 A 215/02 -, a.a.O.,
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wobei es in der Natur der Sache liegt, dass die Anforderungen an die Liquidation einer bestimmten Gebührenposition unterschiedlich sein können,
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vgl. BGH, Urteil vom 21. Dezember 2006, a.a.O., juris, Rn. 13,
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es also durchaus auch vom Einzelfall abhängen kann, ob der Begründungsaufwand hoch oder niedrig ist. Jedenfalls ist es durchaus möglich, dass der Spagat zwischen einer Begründung, an die zum einen keine übersteigerten Anforderungen gestellt werden, die aber zum anderen für einen medizinischen Laien verständlich und zugleich geeignet ist, eine Schwellenwertüberschreitung zu rechtfertigen, gelingt, indem etwa bei einer zeitaufwandsbezogenen Begründung zumindest stichwortartig der zeitliche Rahmen und der durchschnittliche Zeitaufwand der erbrachten Leistung in der Berufspraxis des behandelnden Zahnarztes einerseits und der konkrete Zeitaufwand der erbrachten Leistung im Einzelfall andererseits dargelegt werden, etwa nach folgendem beispielhaften Muster: „Zeitlicher Rahmen für die erbrachte Leistung 30 min bis 120 min, durchschnittlicher Zeitaufwand 50 min, konkreter Zeitaufwand 90 min“, wobei mit einer derartigen zeitlichen Darlegung die zumindest stichwortartige Benennung der den konkreten Zeitaufwand verursachenden individuellen Besonderheiten zu verbinden ist. Dabei liegen übersteigerte Anforderungen insbesondere auch nicht im dem Erfordernis begründet, überhaupt konkrete Zeitwerte zu benennen. Es entspricht bereits dem Grundansatz der GOZ, in deren Gebührenverzeichnis unterschiedliche zahnmedizinische Leistungen mit unterschiedlichen Punktwerten belegt sind, aus welchen sich über § 5 Abs. 1 S. 3 GOZ ein Geldwert errechnen lässt, dass unterschiedliche Leistungen unterschiedliche Spannen hinsichtlich Schwierigkeit und Zeitaufwand aufweisen – anderenfalls bedürfte es unterschiedlicher Punkt- bzw. Geldwerte nicht, sondern sämtliche zahnmedizinischen Leistungen könnten „über einen Kamm geschoren" werden. Diesen Grundansatz verfeinert § 5 GOZ bezogen auf einzelne Leistungen, indem bezüglich einer einzelnen Leistungsposition nach dem Gebührenverzeichnis vorausgesetzt wird, dass hinsichtlich Zeitaufwand und Schwierigkeit eine Spannbreite besteht. Die ermessensfehlerfreie Ausnutzung des Gebührenrahmens durch den Zahnarzt setzt dann aber auch voraus, dass dieser die für die sachgerechte Gebührenbemessung innerhalb des vorgegebenen Rahmens gemäß § 5 Abs. 2 Sätze 1 und 2 GOZ vorgegebenen Bemessungskriterien, darunter den Zeitaufwand, im Rahmen seiner Ermessensausübung konkret heranzieht und im Rahmen der Begründung einer Schwellenwertüberschreitung folglich auch konkret benennt.
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Vgl. zum ärztlichen Gebührenrecht bereits Einzelrichterurteil der Kammer vom 9. Mai 2014 - 26 K 4729/13 -, juris, Rn. 66 u. 71.
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In Anwendung dieser Grundsätze ist die erforderliche Verständlichkeit und Nachvollziehbarkeit aus der Sicht eines medizinischen und gebührenrechtlichen Laien für die hier streitigen beiden Begründungen für die Schwellenwertüberschreitungen nicht gegeben.
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Die in der Rechnung der Zahnarztpraxis vom 18. Februar 2015 für die Schwellenwertüberschreitung bzw. für den Ansatz des Höchstsatzes von 3,5 innerhalb des Gebührenrahmens hinsichtlich der GOZ-Gebührenziffer 9000 („Implantatbezogene Analyse/Vermessung des Alveolarfortsatzes“) gegebene Begründung „Mehrere Analysen/Vermessungen, da mehrere Implantatpositionen“ ist allein schon deshalb nicht verständlich und nachvollziehbar im Sinne von § 10 Abs. 3 S. 1 GOZ, weil sie keines der in § 5 Abs. 2 Sätze 1 und 2 GOZ enthaltenen Bemessungskriterien (Schwierigkeit und Zeitaufwand der einzelnen Leistung, Umstände bei der Ausführung bzw. Schwierigkeit des Krankheitsfalles) in Bezug nimmt. Dies ändert sich zwar zumindest verbal in der Stellungnahme der Zahnarztpraxis vom 11. März 2015, indem bezüglich der GOZ-Gebührenziffer 9000 nunmehr ein „überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen aufwendiger Planung aufgrund der Implantatzahl und Positionierung pro Kiefer und ungünstiger Anatomie“ benannt wird und damit die Bemessungskriterien Schwierigkeit und Zeitaufwand ausdrücklich in Bezug genommen werden. Jedoch fehlt es in dieser Begründung trotz der ausdrücklichen Inbezugnahme des Bemessungskriteriums „Zeitaufwand“ an jeglichem zumindest ansatzweisen Anhaltspunkt dafür, wie die im konkreten Fall erbrachte Leistung in zeitlicher Hinsicht im Vergleich mit anderen von der Zahnarztpraxis durchgeführten implantatbezogenen Analysen bzw. Vermessungen einzuordnen ist, geschweige denn, dass diese Leistung – wie für eine Berechnung mit dem 3,5fachen Steigerungssatz erforderlich – am oberen Ende des zeitlichen Rahmens für Behandlungen gleicher Art anzusiedeln ist. Auch hinsichtlich des Bemessungskriteriums „Schwierigkeit“ plausibilisiert die Begründung nicht, wie die berechnete Leistung im Vergleich mit anderen von der Zahnarztpraxis durchgeführten implantatbezogenen Analysen bzw. Vermessungen einzuordnen ist. Da sich die GOZ-Gebührenziffer 9000 laut Leistungslegende (a.E.) nicht etwa auf eine einzelne Implantatposition, sondern auf den gesamten Kiefer bezieht („je Kiefer“), spricht wenig bis nichts dafür, dass eine auf – wie im vorliegenden Fall – zwei Implantatpositionen bezogene Analyse und Vermessung bereits eine überdurchschnittliche Schwierigkeit verursacht, denn es sind pro Kiefer – etwa im Falle der vollständigen Zahnlosigkeit eines solchen – deutlich mehr als zwei Implantatpositionen denkbar. Auch sind die verwendeten Begrifflichkeiten „aufwendige Planung“ und „ungünstige Anatomie“ als solche im Hinblick auf die Bemessungskriterien Schwierigkeit und Zeitaufwand viel zu unsubstanziiert, um zumindest einen Anhalt dafür zu liefern, dass sich die im Falle der Klägerin konkret durchgeführte Behandlung vom Bereich des Durchschnittlichen abhebt, geschweige denn, dass – wie für die konkret vorgenommene Berechnung des 3,5fachen Steigerungssatzes erforderlich – ein Fall vorgelegen hat, der an die zahnärztliche Praxis außergewöhnliche Anforderungen gestellt hat.
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Auch die in der Rechnung der Zahnarztpraxis vom 18. Februar 2015 für die Schwellenwertüberschreitung bzw. für den Ansatz des Höchstsatzes von 3,5 innerhalb des Gebührenrahmens hinsichtlich der GOZ-Gebührenziffer 9010 („Implantatinsertion, je Implantat“) gegebene Begründung „Mehrere Implantate pro Kiefer, Parallelitätsprobleme, Achsenkonfiguration – Erhöhter Aufwand wegen Implantat in Nervennähe“ ist allein schon deshalb nicht verständlich und nachvollziehbar im Sinne von § 10 Abs. 3 S. 1 GOZ, weil sie keines der in § 5 Abs. 2 Sätze 1 und 2 GOZ enthaltenen Bemessungskriterien in Bezug nimmt. Diesbezüglich wird in der Stellungnahme der Zahnarztpraxis vom 11. März 2015 zwar sodann das Bemessungskriterium Schwierigkeit in Bezug genommen, indem es dort heißt: „Überdurchschnittliche Schwierigkeiten wegen besonderer Maßnahmen zur Vermeidung von Schädigungen der Nervaustrittstelle, hoher Verletzungsgefahr durch Operation in Nervnähe und starker/übermäßiger Blutung“. Jedoch macht auch diese Begründung nicht plausibel, dass – wie für die konkret vorgenommene Berechnung des 3,5fachen Steigerungssatzes erforderlich – ein Fall vorgelegen hat, der an die zahnärztliche Praxis außergewöhnliche Anforderungen gestellt hat. Es kann dahinstehen, ob dies bereits deshalb gilt, weil die nachgereichte Begründung vom 11. März 2015 nicht schlüssig an die Begründung vom 18. Februar 2015 anknüpft: Während in der Begründung vom 18. Februar 2015 noch „Parallelitätsprobleme, Achsenkonfiguration“ benannt wurden, taucht dieser Aspekt, ohne dass dies nachvollziehbar wäre, in der Begründung vom 11. März 2015 nicht mehr auf, und es wird stattdessen in der Begründung vom 11. März 2015 in Form „starker/übermäßiger Blutung“ ein gänzlich anderer neuer Aspekt angesprochen, der wiederum in der Ursprungsrechnung vom 18. Februar 2015 keine Rolle gespielt hat, ohne dass diese Diskrepanz plausibilisiert wird. Es kann ferner dahinstehen, ob dies auch deshalb gilt, weil mit dem BGH davon auszugehen ist, dass Schwierigkeit und Zeitaufwand häufig in einer Wechselbeziehung stehen,
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vgl. nochmals BGH, Urteil vom 8. November 2007, a.a.O., juris, Rn. 12,
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weshalb es naheliegt, wegen dieser Wechselbeziehung auch für die Darlegung einer überdurchschnittlichen Schwierigkeit zugleich die konkrete Darlegung des ggf. vorhandenen überdurchschnittlichen Zeitaufwandes zu fordern, weil ein Zeitaufwand, der das Maß des Durchschnittlichen nicht überschreitet, das fehlende Vorliegen einer überdurchschnittlichen Schwierigkeit bzw. das Fehlen vom Durchschnitt abweichender Umstände bei der Ausführung indizieren dürfte und andererseits eine einen überdurchschnittlichen Zeitaufwand darlegende Begründung für einen medizinischen Laien in der Regel leichter verständlich und nachvollziehbar als eine das Abheben vom Durchschnitt in Bezug auf die nichtzeitbezogenen Bemessungskriterien darlegende Begründung sein dürfte. Denn selbst wenn man die Diskrepanz zwischen den beiden Begründungen vom 18. Februar und vom 11. März 2015 als solche für rechtlich unerheblich hält und eine Verknüpfung der Darlegung einer überdurchschnittlichen Schwierigkeit mit der gleichzeitigen Darlegung eines überdurchschnittlichen Zeitaufwandes nicht fordert, fehlt es hier auch isoliert bezogen auf das Bemessungskriterium der Schwierigkeit an der erforderlichen hinreichend substanziierten vergleichenden Betrachtung des konkret zu beurteilenden Falles mit dem Rahmen der vom Gebührentatbestand erfassten Fälle vom einfachsten über den durchschnittlichen bis zum schwierigsten Fall und der auf dieser vergleichenden Betrachtung fußenden Plausibilisierung der Außergewöhnlichkeit des konkreten Falles. Zwar ist zuzugestehen, dass die von der Zahnarztpraxis gegebene Begründung die bei der Klägerin durchgeführte Behandlung innerhalb des gesamten Schwierigkeitsrahmens ausdrücklich dem „überdurchschnittlichen“ Bereich zuordnet. Allerdings macht die Begründung nicht deutlich, dass diese Behandlung am oberen Ende der Schwierigkeitsskala anzusiedeln ist. Der „überdurchschnittliche“ Schwierigkeitsbereich umfasst nämlich die Steigerungssatzskala von 2,4 bis 3,5; auch eine nur leicht überdurchschnittliche Schwierigkeit ist eine überdurchschnittliche Schwierigkeit, vermag dennoch nicht die hier vorgenommene Berechnung des 3,5fachen Steigerungssatzes zu rechtfertigen. Deshalb sind auch die sonstigen verbalen Umschreibungen der Zahnarztpraxis („besondere“ Maßnahmen, „hohe“ Verletzungsgefahr, „starke/übermäßige“ Blutung) viel zu allgemein gehalten, um zum Ausdruck bringen zu können, dass es sich beim konkreten Behandlungsfall der Klägerin um einen solchen gehandelt haben soll, der an die zahnärztliche Praxis außergewöhnliche – am oberen Ende der Schwierigkeitsskala angesiedelte – Anforderungen gestellt hat.
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Weil sich die Frage, ob die Klägerin für die mit Rechnung der Zahnarztpraxis vom 18. Februar 2015 geltend gemachten Gebührenziffern 9000 und 9010 GOZ einen Beihilfeanspruch hat, im Sinne einer reinen Rechtsfrage durch Auslegung der §§ 3 Abs. 1 BVO NRW, 5, 10 GOZ beantworten lässt, ohne dass sich insoweit fachlich-medizinische Beweisfragen stellten, bedurfte es keiner weiteren Sachverhaltsaufklärung, insbesondere nicht – wie von der Klägerin schriftsätzlich angeregt u– der Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens. Insbesondere bedarf es auch für die Beantwortung der Frage, ob eine Begründung im Sinne von § 10 Abs. 3 S. 1 GOZ nachvollziehbar ist, keines medizinischen Sachverstandes, sondern einer vom Gericht selbst vorzunehmenden rechtlichen und tatsächlichen Würdigung. Lässt sich nämlich nicht bereits allein anhand der in einer Rechnung gegebenen Begründung, sondern erst unter Hinzuziehung medizinischen Sachverstandes klären, ob eine Schwellenwertüberschreitung gebührenrechtlich gerechtfertigt ist, folgt daraus, dass die Begründung für einen medizinischen Laien gerade nicht verständlich und nachvollziehbar ist, diese mithin gebührenrechtlich unzureichend ist.
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Eine weitere Sachverhaltsaufklärung – etwa im Wege der Einholung eines Sachverständigengutachtens – in vergleichbaren Fällen im Ergebnis ebenfalls, aber mit anderer Begründung ablehnend OVG NRW, Urteil vom 3. Dezember 1999, a.a.O., juris, Rn. 48.
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Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. Der Ausspruch über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711 ZPO.
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Beschluss
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Der Streitwert wird gemäß § 52 Abs. 3 S. 1 GKG auf 187,75 EUR festgesetzt.
26 K 4790/15
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
1
Tatbestand:
2
Die Klägerin ist als Ruhestandsbeamtin des beklagten Landes mit einem Bemessungssatz von 70 % beihilfeberechtigt.
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Unter dem 26. Februar 2015 beantragte die Klägerin beim Landesamt für Besoldung und Versorgung Nordrhein-Westfalen (LBV NRW) u.a. die Gewährung einer Beihilfe zu den Aufwendungen, die die Zahnarztpraxis Dr. I. & Dr. C. ihr gegenüber mit Rechnung vom 18. Februar 2015 in Höhe von 1.803,52 EUR für eine zwischen dem 12. Januar und dem 4. Februar 2015 durchgeführte zahnärztliche Behandlung, welche die Versorgung mit zwei Implantaten im Unterkiefer, Regio 35 und 37, beinhaltete, geltend gemacht hatte; dem Grunde nach hatte das LBV NRW die Aufwendungen für diese Implantatversorgung zuvor bereits durch Voranerkennungsbescheid vom 28. November 2014 als beihilfefähig anerkannt. Die in der Rechnung enthaltenen GOZ-Gebührenziffern 9000 und 9010 berechnete die Zahnarztpraxis dabei mit einem Steigerungssatz von jeweils 3,5. Wegen des Inhalts der diesbezüglichen Begründungen für die Überschreitung des 2,3fachen Steigerungssatzes (sog. Schwellenwert) wird auf Bl. 32 des beigezogenen Verwaltungsvorgangs des LBV NRW Bezug genommen. Außerdem enthielt die Rechnung Auslagen für ein Anästhetikum in Höhe von 1,28 EUR.
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Durch Beihilfebescheid vom 4. März 2015 bewilligte das LBV NRW der Klägerin auf diesen Antrag eine Beihilfe in Höhe von 1.223,90 EUR. Dabei erkannte es von dem Gesamtrechnungsbetrag von 1.803,52 EUR nur 1.534,74 EUR als beihilfefähig an und begründete die sinngemäße Beihilfeteilablehnung damit, zum einen rechtfertige die von der Zahnarztpraxis für die Überschreitung des Schwellenwertes gegebene Begründung eine solche nicht, zum anderen könnten hinsichtlich des in Rechnung gestellten Anästhetikums nur 0,70 EUR als angemessen anerkannt werden.
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Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin unter dem 12. März 2015 Widerspruch, soweit das LBV NRW bei den GOZ-Gebührenziffern 9000 und 9010 die Beihilfefähigkeit der Schwellenwertüberschreitungen abgelehnt hatte. Zur Begründung nahm sie Bezug auf eine dem Widerspruch beigefügte Stellungnahme der Zahnarztpraxis vom 11. März 2015, in der diese gegenüber der Rechnung vom 18. Februar 2015 zusätzliche begründende Ausführungen zu den beiden Gebührenziffern machte, wegen deren genauen Inhalts auf Bl. 38 des beigezogenen Verwaltungsvorgangs des LBV NRW Bezug genommen wird.
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Diesen Widerspruch wies das LBV NRW durch Widerspruchsbescheid vom 12. Juni 2015 unter Vertiefung der im Beihilfebescheid vom 4. März 2015 zur Ablehnung der Beihilfefähigkeit der Schwellenwertüberschreitungen gegebenen Begründung zurück
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Am 8. Juli 2015 hat die Klägerin Klage erhoben.
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Diese begründet sie im Wesentlichen damit, ihr stehe auch für die Schwellenwertüberschreitungen Beihilfe zu. Die Zahnarztpraxis habe die beiden Schwellenwertüberschreitungen in der Rechnung jeweils kurz begründet, was zunächst bereits ausreichend sei, und diese auf ihre Anforderung sodann näher erläutert. Es hätten auch Besonderheiten vorgelegen, die die Schwellenwertüberschreitungen hinsichtlich Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad plausibilisieren und damit rechtfertigen würden.
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Die Klägerin beantragt,
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das beklagte Land zu verpflichten, ihr über die durch Beihilfebescheid des LBV NRW vom 4. März 2015 bewilligte Beihilfe hinaus eine weitere Beihilfe in Höhe von 187,75 EUR zu bewilligen.
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Der Beklagte beantragt unter weiterer Vertiefung der in Beihilfebescheid des LBV NRW vom 4. März und Widerspruchsbescheid vom 12. Juni 2015 gegebenen Begründungen,
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die Klage abzuweisen.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorgangs des LBV NRW verwiesen.
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Entscheidungsgründe:
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Die Klage hat keinen Erfolg; sie ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Bewilligung weiterer, über die durch Beihilfebescheid des LBV NRW vom 4. März 2015 bereits bewilligte Beihilfe hinausgehender Beihilfe zu den ihr durch die Zahnarztpraxis Dr. I. & Dr. C. in Rechnung gestellten GOZ-Gebührenziffern 9000 und 9010, soweit diese jeweils über den 2,3fachen Steigerungssatz hinausgehen, denn insoweit sind der Klägerin keine Aufwendungen entstanden. Das Entstehen von Aufwendungen ist jedoch gemäß § 3 Abs. 1 BVO NRW Voraussetzung für eine Beihilfefähigkeit.
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Im Sinne des Beihilferechts ist eine Aufwendung (noch) nicht entstanden, wenn eine Arzt- oder Zahnarztforderung zivilrechtlich (noch) nicht fällig ist.
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Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 - 2 C 19/06 -, ZBR 2009, 39 ff. = juris, Rn. 20.
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Die mit Rechnung vom 18. Februar 2015 geltend gemachten Ziffern 9000 und 9010 des Gebührenverzeichnisses zur GOZ sind, soweit die Gebühren jeweils den 2,3fachen Steigerungssatz überschreiten, zivilrechtlich (noch) nicht fällig geworden, wie sich aus § 10 GOZ ergibt.
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Für die Beurteilung der Frage, ob eine Arzt- oder Zahnarztforderung zivilrechtlich fällig geworden ist, gelten im verwaltungsgerichtlichen Verfahren die von der Rechtsprechung für die Beurteilung der beihilferechtlichen Angemessenheit einer Gebührenforderung entwickelten Grundsätze.
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Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008, a.a.O., juris, Rn. 20.
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Ob der Arzt bzw. Zahnarzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche Rechtsfrage, die nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt bzw. Zahnarzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnen ist. Den Streit über die Berechtigung einer ärztlichen bzw. zahnärztlichen Liquidation entscheiden letztverbindlich die Zivilgerichte. Deren Beurteilung präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche bzw. zahnärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne. Ist eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg nicht ergangen, haben der Dienstherr und im Streitfall auch das Verwaltungsgericht zu prüfen, ob die vom Arzt bzw. Zahnarzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind. Im Rahmen einer solchen Prüfung sind Aufwendungen für ärztliche oder zahnärztliche Leistungen, deren Berechnung auf einer zweifelhaften Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung beruht, beihilferechtlich schon dann als angemessen anzusehen, wenn der vom Arzt bzw. Zahnarzt in Rechnung gestellte Betrag bei objektiver Betrachtung einer zumindest vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspricht und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat.
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Vgl. BVerwG, Urteile vom 20. März 2008, a.a.O., juris, Rn. 18, und vom 16. Dezember 2009 - 2 C 79/08 -, NVwZ-RR 2010, 365 f. = juris, Rn. 14, jeweils m.w.N.
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Rechtlicher Ausgangspunkt für die Beantwortung der zivilrechtlichen Frage, wann die Vergütung eines Zahnarztes fällig wird, ist § 10 GOZ. Gemäß § 10 Abs. 1 GOZ wird die Vergütung eines Zahnarztes fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine der GOZ entsprechende Rechnung nach der Anlage 2 zur GOZ erteilt worden ist. Gemäß § 10 Abs. 2 Nr. 2 GOZ muss die Rechnung bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer verständlichen Bezeichnung des behandelten Zahnes und einer in der Leistungsbeschreibung oder einer Abrechnungsbestimmung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz enthalten. Überschreitet eine berechnete Gebühr dabei das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies nach § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen; nach Satz 2 der Vorschrift ist die Begründung auf Verlangen näher zu erläutern.
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Für die durch die Zahnarztpraxis mit dem 3,5fachen Steigerungssatz berechneten, also im Sinne von § 10 Abs. 3 S. 1 GOZ das 2,3fache des Gebührensatzes überschreitenden Gebührenziffern 9000 und 9010 bedurfte es in der Rechnung damit jeweils einer verständlichen und nachvollziehbaren schriftlichen Begründung dieser sog. Schwellenwertüberschreitungen, damit die Rechnung insoweit der Verordnung entspricht und damit gemäß § 10 Abs. 1 GOÄ insoweit die Fälligkeit der Gebührenforderungen auslöst.
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Verständliche und nachvollziehbare schriftliche Begründungen in diesem Sinne enthalten weder die Rechnung der Zahnarztpraxis vom 18. Februar 2015 selbst noch das nachträgliche Erläuterungsschreiben der Zahnarztpraxis vom 11. März 2015.
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Da es Zweck der komplexen Regelung über den notwendigen Inhalt einer Rechnung ist, dem Zahlungspflichtigen, von dem weder medizinische noch gebührenrechtliche Kenntnisse erwartet werden können, eine Grundlage für eine Überprüfung der in Rechnung gestellten Leistungen zu geben,
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so BGH, Urteil vom 21. Dezember 2006 - III ZR 117/06 -, BGHZ 170, 252 ff. = juris, Rn. 13; vgl. auch BGH, Urteil vom 8. November 2007 - III ZR 54/07 -, BGHZ 174, 101 ff. = juris, Rn. 20,
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muss die von § 10 Abs. 3 GOZ geforderte Verständlichkeit und Nachvollziehbarkeit der Begründung aus der Sicht eines medizinischen und gebührenrechtlichen Laien gegeben sein.
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Welchen inhaltlichen Bezugspunkt die Begründung dabei haben muss, ergibt sich aus § 5 GOZ. Nach dessen Abs. 1 S. 1 bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Die Bemessungskriterien benennt dabei Abs. 2 S. 1 der Vorschrift. Hiernach sind innerhalb des Gebührenrahmens die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen, wobei nach Abs. 2 S. 2 die Schwierigkeit der einzelnen Leistung auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein kann. Nach Abs. 2 Satz 3 der Vorschrift haben Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, hierbei außer Betracht zu bleiben. Nach Abs. 2 S. 4 der Vorschrift bildet der 2,3fache Gebührensatz die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.
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Zieht man die Rechtsprechung des BGH in die Betrachtung mit ein, nach der ein Fehlgebrauch des einem Arzt bei der Bestimmung des für die Abrechnung maßgeblichen Steigerungssatzes obliegenden Ermessens nicht anzunehmen ist, wenn Leistungen, die sich in einem Bereich durchschnittlicher Schwierigkeit befinden, zum Schwellenwert abgerechnet werden,
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vgl. BGH, Urteil vom 8. November 2007 - III ZR 54/07 -, BGHZ 174, 101 ff. = juris, Rn. 18,
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ergibt sich im Umkehrschluss aus dieser Rechtsprechung, dass als Mindestanforderung für die Rechtmäßigkeit der Abrechnung zahnärztlicher Leistungen oberhalb des Schwellenwertes anzunehmen ist, dass hinsichtlich der in § 5 Abs. 2 S. 1 GOZ genannten Bemessungskriterien ein überdurchschnittlicher Aufwand vorlag.
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Vgl. zu der Frage, ob nicht über diese Mindestanforderung hinaus noch weitergehende Anforderungen an die Rechtmäßigkeit der Abrechnung ärztlicher bzw. zahnärztlicher Leistungen oberhalb des Schwellenwertes zu stellen sind, die vom BGH im Urteil vom 8. November 2007, a.a.O., juris, Rn. 10 ff., gemachten Andeutungen.
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Aus dieser Rechtsprechung des BGH ist der weitere Schluss zu ziehen, dass sich jedenfalls die Erfüllung der Mindestanforderung für die Rechtmäßigkeit der Abrechnung von Leistungen oberhalb des Schwellenwertes aus der gemäß § 10 Abs. 3 S. 1 GOZ erforderlichen Begründung ablesen lassen muss, dass sich also hieraus für einen medizinischen Laien verständlich und nachvollziehbar ergeben muss, dass der erbrachten Leistung eine überdurchschnittliche Schwierigkeit und/oder ein überdurchschnittlicher Zeitaufwand zugrunde lag, wobei beides – Schwierigkeit und Zeitaufwand – häufig in einer Wechselbeziehung steht,
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vgl. BGH, Urteil vom 8. November 2007, a.a.O., juris, Rn. 12.
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Wird eine Schwellenwertüberschreitung mit einem überdurchschnittlichen Aufwand begründet, ist dies für einen medizinischen Laien aber nur dann nachvollziehbar, wenn der Aufwand der erbrachten Leistung in Verhältnis gesetzt wird zum durchschnittlichen Aufwand vergleichbarer Leistungen. Diesen minimalen Begründungsaufwand muss die Rechnungsbegründung leisten, um die Fälligkeit einer mit einem oberhalb des Schwellenwertes abgerechneten Leistung auszulösen.
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In Übereinstimmung mit diesem auf der Rechtsprechung des BGH fußenden Ansatz verlangt das OVG NRW in seiner Rechtsprechung, dass die Begründung hinsichtlich des Überschreitens des Schwellenwertes den Zeitaufwand und den Schwierigkeitsgrad plausibel erläutern muss und dass der Höchstsatz innerhalb des Gebührenrahmens nur in den Fällen gilt, die in der (zahn)ärztlichen Praxis außergewöhnliche Anforderungen stellen. Das OVG NRW geht konsequent weiter davon aus, dass sich diese Fälle nur daraus ergeben können, dass die Verhältnisse des konkret zu beurteilenden Falles mit den Verhältnissen der vom Gebührentatbestand erfassten (normalen) Fälle verglichen werden (können). Deshalb fordert das OVG NRW eine Darlegung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes, welchen zeitlichen Rahmen (vom einfachen Fall bis hin zu den schwierigsten Fällen) der vorgenommene Eingriff in der (zahn)ärztlichen Praxis in Anspruch nimmt und inwieweit sich der Fall des konkreten Patienten unter Berücksichtigung der Schwierigkeit sowie der Umstände bei der Ausführung von einem normalen Fall unterscheidet, ferner eine Darstellung, wie sich der konkrete Fall im Vergleich mit anderen Fällen verhält und wieso er sich deutlich vom Durchschnitt unterscheidet und abhebt.
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Vgl. OVG NRW, Urteil vom 9. Dezember 1993 ‑ 6 A 511/92 -, nicht veröffentlicht; vgl. zu den Anforderungen an eine den Vorgaben des § 10 Abs. 3 GOZ bzw. des § 12 Abs. 3 GOÄ – welcher sinngemäß dem § 10 Abs. 3 GOZ entspricht – genügende Begründung auch OVG NRW, Urteile vom 3. Dezember 1999 ‑ 12 A 2889/99 ‑, juris, Rn. 37 ff., und vom 7. Dezember 2001 ‑ 6 A 2017/99 ‑, nicht veröffentlicht, sowie Beschlüsse vom 8. Oktober 2001 - 6 A 1265/01 - und vom 23. März 2009 ‑ 3 A 407/07 ‑, jeweils nicht veröffentlicht.
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Soweit in der Rechtsprechung zugleich davon ausgegangen wird, dass an die Begründung einer Schwellenwertüberschreitung keine ins Einzelne gehenden Anforderungen zu stellen sind, um von einer formell ausreichenden Begründung im Rahmen des § 10 Abs. 3 S. 1 GOZ ausgehen zu können, sondern eine stichwortartige Kurzbegründung genügt, die erst auf Verlangen gemäß § 10 Abs. 3 S. 2 GOZ näher zu erläutern ist,
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vgl. etwa OVG NRW, Urteile vom 9. Dezember 1993 ‑ 6 A 511/92 ‑, nicht veröffentlicht, und vom 3. Dezember 1999, a.a.O., juris, Rn. 37, sowie Beschluss vom 20. Oktober 2004 - 6 A 215/02 –, juris, Rn. 12,
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steht dies nicht in Widerspruch zum vorgenannten Ansatz. Entscheidender Maßstab ist – wie ausgeführt – die Verständlichkeit und Nachvollziehbarkeit der Begründung für einen medizinischen Laien und im Rahmen dessen die Eignung der Begründung, das Vorliegen solcher Umstände nachvollziehbar zu machen, welche nach dem materiellen Gebührenrecht eine Überschreitung des Schwellenwertes und ggf. insbesondere den Ansatz des Höchstwertes rechtfertigen können,
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vgl. OVG NRW, Urteil vom 3. Dezember 1999, a.a.O., juris, Rn. 39, und Beschluss vom 20. Oktober 2004 - 6 A 215/02 -, a.a.O.,
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wobei es in der Natur der Sache liegt, dass die Anforderungen an die Liquidation einer bestimmten Gebührenposition unterschiedlich sein können,
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vgl. BGH, Urteil vom 21. Dezember 2006, a.a.O., juris, Rn. 13,
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es also durchaus auch vom Einzelfall abhängen kann, ob der Begründungsaufwand hoch oder niedrig ist. Jedenfalls ist es durchaus möglich, dass der Spagat zwischen einer Begründung, an die zum einen keine übersteigerten Anforderungen gestellt werden, die aber zum anderen für einen medizinischen Laien verständlich und zugleich geeignet ist, eine Schwellenwertüberschreitung zu rechtfertigen, gelingt, indem etwa bei einer zeitaufwandsbezogenen Begründung zumindest stichwortartig der zeitliche Rahmen und der durchschnittliche Zeitaufwand der erbrachten Leistung in der Berufspraxis des behandelnden Zahnarztes einerseits und der konkrete Zeitaufwand der erbrachten Leistung im Einzelfall andererseits dargelegt werden, etwa nach folgendem beispielhaften Muster: „Zeitlicher Rahmen für die erbrachte Leistung 30 min bis 120 min, durchschnittlicher Zeitaufwand 50 min, konkreter Zeitaufwand 90 min“, wobei mit einer derartigen zeitlichen Darlegung die zumindest stichwortartige Benennung der den konkreten Zeitaufwand verursachenden individuellen Besonderheiten zu verbinden ist. Dabei liegen übersteigerte Anforderungen insbesondere auch nicht im dem Erfordernis begründet, überhaupt konkrete Zeitwerte zu benennen. Es entspricht bereits dem Grundansatz der GOZ, in deren Gebührenverzeichnis unterschiedliche zahnmedizinische Leistungen mit unterschiedlichen Punktwerten belegt sind, aus welchen sich über § 5 Abs. 1 S. 3 GOZ ein Geldwert errechnen lässt, dass unterschiedliche Leistungen unterschiedliche Spannen hinsichtlich Schwierigkeit und Zeitaufwand aufweisen – anderenfalls bedürfte es unterschiedlicher Punkt- bzw. Geldwerte nicht, sondern sämtliche zahnmedizinischen Leistungen könnten „über einen Kamm geschoren" werden. Diesen Grundansatz verfeinert § 5 GOZ bezogen auf einzelne Leistungen, indem bezüglich einer einzelnen Leistungsposition nach dem Gebührenverzeichnis vorausgesetzt wird, dass hinsichtlich Zeitaufwand und Schwierigkeit eine Spannbreite besteht. Die ermessensfehlerfreie Ausnutzung des Gebührenrahmens durch den Zahnarzt setzt dann aber auch voraus, dass dieser die für die sachgerechte Gebührenbemessung innerhalb des vorgegebenen Rahmens gemäß § 5 Abs. 2 Sätze 1 und 2 GOZ vorgegebenen Bemessungskriterien, darunter den Zeitaufwand, im Rahmen seiner Ermessensausübung konkret heranzieht und im Rahmen der Begründung einer Schwellenwertüberschreitung folglich auch konkret benennt.
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Vgl. zum ärztlichen Gebührenrecht bereits Einzelrichterurteil der Kammer vom 9. Mai 2014 - 26 K 4729/13 -, juris, Rn. 66 u. 71.
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In Anwendung dieser Grundsätze ist die erforderliche Verständlichkeit und Nachvollziehbarkeit aus der Sicht eines medizinischen und gebührenrechtlichen Laien für die hier streitigen beiden Begründungen für die Schwellenwertüberschreitungen nicht gegeben.
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Die in der Rechnung der Zahnarztpraxis vom 18. Februar 2015 für die Schwellenwertüberschreitung bzw. für den Ansatz des Höchstsatzes von 3,5 innerhalb des Gebührenrahmens hinsichtlich der GOZ-Gebührenziffer 9000 („Implantatbezogene Analyse/Vermessung des Alveolarfortsatzes“) gegebene Begründung „Mehrere Analysen/Vermessungen, da mehrere Implantatpositionen“ ist allein schon deshalb nicht verständlich und nachvollziehbar im Sinne von § 10 Abs. 3 S. 1 GOZ, weil sie keines der in § 5 Abs. 2 Sätze 1 und 2 GOZ enthaltenen Bemessungskriterien (Schwierigkeit und Zeitaufwand der einzelnen Leistung, Umstände bei der Ausführung bzw. Schwierigkeit des Krankheitsfalles) in Bezug nimmt. Dies ändert sich zwar zumindest verbal in der Stellungnahme der Zahnarztpraxis vom 11. März 2015, indem bezüglich der GOZ-Gebührenziffer 9000 nunmehr ein „überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen aufwendiger Planung aufgrund der Implantatzahl und Positionierung pro Kiefer und ungünstiger Anatomie“ benannt wird und damit die Bemessungskriterien Schwierigkeit und Zeitaufwand ausdrücklich in Bezug genommen werden. Jedoch fehlt es in dieser Begründung trotz der ausdrücklichen Inbezugnahme des Bemessungskriteriums „Zeitaufwand“ an jeglichem zumindest ansatzweisen Anhaltspunkt dafür, wie die im konkreten Fall erbrachte Leistung in zeitlicher Hinsicht im Vergleich mit anderen von der Zahnarztpraxis durchgeführten implantatbezogenen Analysen bzw. Vermessungen einzuordnen ist, geschweige denn, dass diese Leistung – wie für eine Berechnung mit dem 3,5fachen Steigerungssatz erforderlich – am oberen Ende des zeitlichen Rahmens für Behandlungen gleicher Art anzusiedeln ist. Auch hinsichtlich des Bemessungskriteriums „Schwierigkeit“ plausibilisiert die Begründung nicht, wie die berechnete Leistung im Vergleich mit anderen von der Zahnarztpraxis durchgeführten implantatbezogenen Analysen bzw. Vermessungen einzuordnen ist. Da sich die GOZ-Gebührenziffer 9000 laut Leistungslegende (a.E.) nicht etwa auf eine einzelne Implantatposition, sondern auf den gesamten Kiefer bezieht („je Kiefer“), spricht wenig bis nichts dafür, dass eine auf – wie im vorliegenden Fall – zwei Implantatpositionen bezogene Analyse und Vermessung bereits eine überdurchschnittliche Schwierigkeit verursacht, denn es sind pro Kiefer – etwa im Falle der vollständigen Zahnlosigkeit eines solchen – deutlich mehr als zwei Implantatpositionen denkbar. Auch sind die verwendeten Begrifflichkeiten „aufwendige Planung“ und „ungünstige Anatomie“ als solche im Hinblick auf die Bemessungskriterien Schwierigkeit und Zeitaufwand viel zu unsubstanziiert, um zumindest einen Anhalt dafür zu liefern, dass sich die im Falle der Klägerin konkret durchgeführte Behandlung vom Bereich des Durchschnittlichen abhebt, geschweige denn, dass – wie für die konkret vorgenommene Berechnung des 3,5fachen Steigerungssatzes erforderlich – ein Fall vorgelegen hat, der an die zahnärztliche Praxis außergewöhnliche Anforderungen gestellt hat.
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Auch die in der Rechnung der Zahnarztpraxis vom 18. Februar 2015 für die Schwellenwertüberschreitung bzw. für den Ansatz des Höchstsatzes von 3,5 innerhalb des Gebührenrahmens hinsichtlich der GOZ-Gebührenziffer 9010 („Implantatinsertion, je Implantat“) gegebene Begründung „Mehrere Implantate pro Kiefer, Parallelitätsprobleme, Achsenkonfiguration – Erhöhter Aufwand wegen Implantat in Nervennähe“ ist allein schon deshalb nicht verständlich und nachvollziehbar im Sinne von § 10 Abs. 3 S. 1 GOZ, weil sie keines der in § 5 Abs. 2 Sätze 1 und 2 GOZ enthaltenen Bemessungskriterien in Bezug nimmt. Diesbezüglich wird in der Stellungnahme der Zahnarztpraxis vom 11. März 2015 zwar sodann das Bemessungskriterium Schwierigkeit in Bezug genommen, indem es dort heißt: „Überdurchschnittliche Schwierigkeiten wegen besonderer Maßnahmen zur Vermeidung von Schädigungen der Nervaustrittstelle, hoher Verletzungsgefahr durch Operation in Nervnähe und starker/übermäßiger Blutung“. Jedoch macht auch diese Begründung nicht plausibel, dass – wie für die konkret vorgenommene Berechnung des 3,5fachen Steigerungssatzes erforderlich – ein Fall vorgelegen hat, der an die zahnärztliche Praxis außergewöhnliche Anforderungen gestellt hat. Es kann dahinstehen, ob dies bereits deshalb gilt, weil die nachgereichte Begründung vom 11. März 2015 nicht schlüssig an die Begründung vom 18. Februar 2015 anknüpft: Während in der Begründung vom 18. Februar 2015 noch „Parallelitätsprobleme, Achsenkonfiguration“ benannt wurden, taucht dieser Aspekt, ohne dass dies nachvollziehbar wäre, in der Begründung vom 11. März 2015 nicht mehr auf, und es wird stattdessen in der Begründung vom 11. März 2015 in Form „starker/übermäßiger Blutung“ ein gänzlich anderer neuer Aspekt angesprochen, der wiederum in der Ursprungsrechnung vom 18. Februar 2015 keine Rolle gespielt hat, ohne dass diese Diskrepanz plausibilisiert wird. Es kann ferner dahinstehen, ob dies auch deshalb gilt, weil mit dem BGH davon auszugehen ist, dass Schwierigkeit und Zeitaufwand häufig in einer Wechselbeziehung stehen,
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vgl. nochmals BGH, Urteil vom 8. November 2007, a.a.O., juris, Rn. 12,
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weshalb es naheliegt, wegen dieser Wechselbeziehung auch für die Darlegung einer überdurchschnittlichen Schwierigkeit zugleich die konkrete Darlegung des ggf. vorhandenen überdurchschnittlichen Zeitaufwandes zu fordern, weil ein Zeitaufwand, der das Maß des Durchschnittlichen nicht überschreitet, das fehlende Vorliegen einer überdurchschnittlichen Schwierigkeit bzw. das Fehlen vom Durchschnitt abweichender Umstände bei der Ausführung indizieren dürfte und andererseits eine einen überdurchschnittlichen Zeitaufwand darlegende Begründung für einen medizinischen Laien in der Regel leichter verständlich und nachvollziehbar als eine das Abheben vom Durchschnitt in Bezug auf die nichtzeitbezogenen Bemessungskriterien darlegende Begründung sein dürfte. Denn selbst wenn man die Diskrepanz zwischen den beiden Begründungen vom 18. Februar und vom 11. März 2015 als solche für rechtlich unerheblich hält und eine Verknüpfung der Darlegung einer überdurchschnittlichen Schwierigkeit mit der gleichzeitigen Darlegung eines überdurchschnittlichen Zeitaufwandes nicht fordert, fehlt es hier auch isoliert bezogen auf das Bemessungskriterium der Schwierigkeit an der erforderlichen hinreichend substanziierten vergleichenden Betrachtung des konkret zu beurteilenden Falles mit dem Rahmen der vom Gebührentatbestand erfassten Fälle vom einfachsten über den durchschnittlichen bis zum schwierigsten Fall und der auf dieser vergleichenden Betrachtung fußenden Plausibilisierung der Außergewöhnlichkeit des konkreten Falles. Zwar ist zuzugestehen, dass die von der Zahnarztpraxis gegebene Begründung die bei der Klägerin durchgeführte Behandlung innerhalb des gesamten Schwierigkeitsrahmens ausdrücklich dem „überdurchschnittlichen“ Bereich zuordnet. Allerdings macht die Begründung nicht deutlich, dass diese Behandlung am oberen Ende der Schwierigkeitsskala anzusiedeln ist. Der „überdurchschnittliche“ Schwierigkeitsbereich umfasst nämlich die Steigerungssatzskala von 2,4 bis 3,5; auch eine nur leicht überdurchschnittliche Schwierigkeit ist eine überdurchschnittliche Schwierigkeit, vermag dennoch nicht die hier vorgenommene Berechnung des 3,5fachen Steigerungssatzes zu rechtfertigen. Deshalb sind auch die sonstigen verbalen Umschreibungen der Zahnarztpraxis („besondere“ Maßnahmen, „hohe“ Verletzungsgefahr, „starke/übermäßige“ Blutung) viel zu allgemein gehalten, um zum Ausdruck bringen zu können, dass es sich beim konkreten Behandlungsfall der Klägerin um einen solchen gehandelt haben soll, der an die zahnärztliche Praxis außergewöhnliche – am oberen Ende der Schwierigkeitsskala angesiedelte – Anforderungen gestellt hat.
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Weil sich die Frage, ob die Klägerin für die mit Rechnung der Zahnarztpraxis vom 18. Februar 2015 geltend gemachten Gebührenziffern 9000 und 9010 GOZ einen Beihilfeanspruch hat, im Sinne einer reinen Rechtsfrage durch Auslegung der §§ 3 Abs. 1 BVO NRW, 5, 10 GOZ beantworten lässt, ohne dass sich insoweit fachlich-medizinische Beweisfragen stellten, bedurfte es keiner weiteren Sachverhaltsaufklärung, insbesondere nicht – wie von der Klägerin schriftsätzlich angeregt u– der Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens. Insbesondere bedarf es auch für die Beantwortung der Frage, ob eine Begründung im Sinne von § 10 Abs. 3 S. 1 GOZ nachvollziehbar ist, keines medizinischen Sachverstandes, sondern einer vom Gericht selbst vorzunehmenden rechtlichen und tatsächlichen Würdigung. Lässt sich nämlich nicht bereits allein anhand der in einer Rechnung gegebenen Begründung, sondern erst unter Hinzuziehung medizinischen Sachverstandes klären, ob eine Schwellenwertüberschreitung gebührenrechtlich gerechtfertigt ist, folgt daraus, dass die Begründung für einen medizinischen Laien gerade nicht verständlich und nachvollziehbar ist, diese mithin gebührenrechtlich unzureichend ist.
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Eine weitere Sachverhaltsaufklärung – etwa im Wege der Einholung eines Sachverständigengutachtens – in vergleichbaren Fällen im Ergebnis ebenfalls, aber mit anderer Begründung ablehnend OVG NRW, Urteil vom 3. Dezember 1999, a.a.O., juris, Rn. 48.
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Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. Der Ausspruch über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711 ZPO.
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Beschluss
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Der Streitwert wird gemäß § 52 Abs. 3 S. 1 GKG auf 187,75 EUR festgesetzt.
