01.10.2009 · IWW-Abrufnummer 093236
Oberverwaltungsgericht Niedersachsen: Beschluss vom 12.08.2009 – 5 LA 368/08
1. Der Zahnarzt kann die in einer Liquidation niedergelegte Begründung für das Überschreiten
des 2,3fachen Gebührensatzes (Schwellenwert) ergänzen, nachholen oder korrigieren. Dies
kann auch noch im Verlaufe eines verwaltungsgerichtlichen Verfahrens geschehen. Für den
Beihilfeanspruch ist allein maßgeblich, ob das Überschreiten des Schwellenwertes sachlich
gerechtfertigt ist.
2. An die schriftliche Begründung, die der Zahnarzt bei dem Überschreiten des Schwellenwertes
zu fertigen hat, sind keine überzogenen Anforderungen zu stellen. Es genügt in der Regel,
stichwortartig das Vorliegen von Umständen, die das Überschreien des Schwellenwertes
rechtfertigen können, nachvollziehbar zu machen.
5 LA 368/08
Der Kläger beantragte unter dem 19. September 2006, ihm für Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen, die sein Zahnarzt unter anderem am 7. April 2006 durchgeführt hatte, eine Beihilfe zu gewähren. Hinsichtlich der im Berufungszulassungsverfahren nur noch streitigen Gebührenpositionen 239, 236 und 241 GOZ hatte der Zahnarzt das 3,5fache des Gebührensatzes in Rechnung gestellt. Die zuständige Beihilfestelle erkannte diese Gebührenpositionen nur in Höhe des 2,3fachen des Gebührensatzes als beihilfefähig an, weil der Zahnarzt die Überschreitung dieses Schwellenwertes nicht hinreichend begründet habe. Im Widerspruchsverfahren reichte der Kläger eine ergänzende Äußerung des Zahnarztes zu den drei Gebührenpositionen ein. Nachdem die Beklagte den Widerspruch zurückgewiesen hatte, hat der Kläger Klage erhoben. Im Verlaufe des erstinstanzlichen Verfahrens hat der Kläger ein Schreiben seines Zahnarztes vom 23. Mai 2008 vorgelegt, in dem dieser nochmals zu den drei Gebührenpositionen Stellung genommen hat. Das Verwaltungsgericht Hannover - 2. Kammer, Einzelrichter - hat die Klage, soweit der Kläger die Verpflichtung der Beklagten begehrt, die Gebührenpositionen 239, 236 und 241 GOZ in Höhe des 3,5fachen des Gebührensatzes als beihilfefähig anzuerkennen und ihm insoweit eine weitere Beihilfe (41,70 €) zu gewähren, abgewiesen. Dagegen wendet sich der Kläger mit seinem Antrag auf Zulassung der Berufung.
Der auf § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO gestützte Antrag des Klägers auf Zulassung der Berufung hat Erfolg. Es bestehen ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils des Verwaltungsgerichts, soweit darin das Begehren des Klägers, die Gebührenpositionen 239, 236 und 241 GOZ in Höhe des 3,5fachen des Gebührensatzes als beihilfefähig anzuerkennen und ihm insoweit eine weitere Beihilfe zu gewähren, als nicht berechtigt angesehen worden ist.
Ernstliche Zweifel im Sinne des § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO an der Richtigkeit des angefochtenen Urteils sind zu bejahen, wenn bei der Überprüfung im Zulassungsverfahren, also aufgrund der Begründung des Zulassungsantrags und der angefochtenen Entscheidung des Verwaltungsgerichts, gewichtige, gegen die Richtigkeit der Entscheidung sprechende Gründe zutage treten, aus denen sich ergibt, dass ein Erfolg der erstrebten Berufung mindestens ebenso wahrscheinlich ist wie ein Misserfolg. Das ist der Fall, wenn ein einzelner tragender Rechtssatz oder eine erhebliche Tatsachenfeststellung mit schlüssigen Gegenargumenten in Frage gestellt wird. Die Richtigkeitszweifel müssen sich auch auf das Ergebnis der Entscheidung beziehen; es muss also mit hinreichender Wahrscheinlichkeit anzunehmen sein, dass die Berufung zur Änderung der angefochtenen Entscheidung führt. Um ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des erstinstanzlichen Urteils darzulegen, muss sich der Zulassungsantragsteller substantiiert mit der angefochtenen Entscheidung auseinandersetzen. Welche Anforderungen an Umfang und Dichte seiner Darlegung zu stellen sind, hängt deshalb auch von der Intensität ab, mit der die Entscheidung des Verwaltungsgerichts begründet worden ist. Ist das angegriffene Urteil auf mehrere selbständig tragende Begründungen gestützt, müssen hinsichtlich aller dieser Begründungen Zulassungsgründe dargelegt werden (vgl. Nds. OVG, Beschluss vom 10.7.2008 - 5 LA 182/07 -, juris).
Ausgehend von diesen Grundsätzen hat der Kläger die das angefochtene Urteil tragenden Erwägungen im Zulassungsverfahren mit schlüssigen Gegenargumenten in Frage gestellt. Der Kläger hat zu Recht ernstliche Zweifel an der Richtigkeit der Auffassung des Verwaltungsgerichts geäußert, dass sein Begehren, die Gebührenpositionen 239, 236 und 241 GOZ in Höhe des 3,5fachen des Gebührensatzes als beihilfefähig anzuerkennen und ihm insoweit eine weitere Beihilfe zu gewähren, nicht berechtigt sei.
Das Verwaltungsgericht hat zunächst zutreffend angenommen, dass für das Begehren des Klägers die Bestimmungen der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift für Beihilfen in Krankheits- , Pflege- und Geburtsfällen vom 1. November 2001 (- BhV -, GMBl. S. 919), zuletzt geändert durch Art. 1 der Verwaltungsvorschrift vom 30. Januar 2004 (GMBl. S. 379) maßgeblich sind (vgl. S. 3 - 4 UA). Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 BhV sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. Die behördliche Entscheidung darüber unterliegt uneingeschränkter verwaltungsgerichtlicher Kontrolle (vgl. BVerwG, Urteil vom 20.3.2008 - 2 C 19.06 -, RiA 2008, 286 m. w. N., hier zitiert nach juris Rn 9).
Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 GOZ bemisst sich für Leistungen des Gebührenverzeichnisses die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gemäß § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ sind innerhalb des Gebührenrahmens die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen (§ 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ). Die Überschreitung des 2,3fachen Gebührensatzes ist gemäß § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern (§ 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ).
Die in dem angefochtenen Urteil vertretene Auffassung, eine für eine Gebührenposition ursprünglich gegebene Begründung könne zwar nachträglich im Sinne des § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ näher erläutert, nicht jedoch nachträglich ausgetauscht und durch eine völlig neue Begründung ersetzt werden, teilt der beschließende Senat nicht. Ein dahingehendes Verbot enthält die Vorschrift des § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ nicht. Dies hat zu Recht auch schon die 13. Kammer des Verwaltungsgerichts Hannover - anders als nunmehr der Einzelrichter der 2. Kammer des Verwaltungsgerichts in dem hier angegriffenen Urteil - in ihrem Urteil vom 22. Januar 2008 (- 13 A 1148/07 -, juris) festgestellt (vgl. in diesem Sinne auch VGH Mannheim, Urteil vom 7. Juni 1994 - 4 S 1666/91 -, IÖD 1994, 208 = juris Rn 35 und 39). Maßgeblich ist allein, ob die Überschreitung des 2,3fachen Gebührensatzes sachlich gerechtfertigt ist.
Die Auffassung des Senats steht auch mit der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zu ursprünglich fehlerhaften und später korrigierten Arztrechnungen in Einklang (vgl. BVerwG, Urteil vom 20.3.2008 - 2 C 19.06 -, RiA 2008, 286 = IÖD 2009, 147, hier zitiert nach juris). Das Bundesverwaltungsgericht hatte in der vorgenannten Entscheidung über die Beihilfef ähigkeit von ärztlichen Aufwendungen zu befinden, die einem Beihilfeberechtigten in Rechnung gestellt worden waren, ohne dass in der Rechnung eine Diagnose angegeben worden war. Eine solche Fehlerhaftigkeit einer Arztrechnung bleibt nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ohne Folgen für den Beihilfeanspruch, wenn die Notwendigkeit und Angemessenheit der erbrachten ärztlichen Leistung zu einem späteren Zeitpunkt festgestellt wird. Dies kann auch noch im verwaltungsgerichtlichen Verfahren geschehen (vgl. BVerwG, Urteil vom 20.3.2008, a. a. O., juris Rn 9). Dazu hat das Bundesverwaltungsgericht in dem vorgenannten Urteil (juris Rn 10 - 15) das Folgende ausgeführt:
"Zutreffend ist das Berufungsgericht davon ausgegangen, dass zwar die Angabe der Diagnose für die Beurteilung der Notwendigkeit einer bestimmten ärztlichen Leistung unabdingbar ist, diese Angabe aber im Gerichtsverfahren nachgeholt oder korrigiert werden kann.
… Die Beihilfevorschriften enthalten keine weitere Umschreibung dessen, was unter Notwendigkeit der Aufwendungen im Sinne des § 5 Abs. 1 Satz 1 BhV zu verstehen ist. Bei der Prüfung der Notwendigkeit einer ärztlichen Behandlung wird zwar regelmäßig der Beurteilung des Arztes zu folgen sein, weil dieser über die erforderliche Sachkunde verfügt (vgl. Urteile vom 28. November 1963 - BVerwG 8 C 72.63 - Buchholz 238.91 BGr 1942 Nr. 2 und vom 29. Juni 1995 - BVerwG 2 C 15.94 - Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 15). Dies ändert nichts daran, dass die Beihilfestelle nur mit Kenntnis der Diagnose darüber entscheiden kann, ob eine bestimmte ärztliche Leistung im Sinne des § 5 Abs. 1 Satz 1 BhV notwendig war.
… Die Beihilfevorschriften verlangen selbst an keiner Stelle ausdrücklich die Angabe der Diagnose (vgl. für die Arztrechnung § 5 Abs. 1, § 6 Abs. 1 Nr. 1 und Abs. 3 sowie § 17 Abs. 3 Satz 1 und Abs. 4 Satz 1 BhV). Erst recht enthalten sie keinen Leistungsausschluss für den Fall, dass diese erst im gerichtlichen Verfahren nachgereicht oder korrigiert wird. Da Beihilfeleistungen nur für tatsächlich entstandene, dem Grunde nach notwendige und der Höhe nach angemessene Aufwendungen geltend gemacht werden können (§ 5 Abs. 1 Satz 1 BhV), muss zwar regelmäßig eine fällige Arztrechnung vorliegen, diese muss aber auch nach den für Arztrechnungen maßgeblichen Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte - GOÄ - nicht die Diagnose enthalten (vgl. § 12 GOÄ). Daher gelten für die Feststellung der Notwendigkeit einer ärztlichen Leistung die allgemeinen Regeln für die Sachverhaltsaufklärung in Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren. Die Diagnose kann vom behandelnden Arzt jederzeit nachgereicht bzw. korrigiert werden. Ebenso genügt die Feststellung durch die Beihilfebehörde bzw. das Verwaltungsgericht auf der Grundlage eines Sachverständigengutachtens (vgl. § 5 Abs. 1 Satz 4 Halbs. 2 BhV).
§ 17 Abs. 3 Satz 1 und Abs. 4 Satz 1 BhV, der den Nachweis der Aufwendungen durch Belege verlangt, ermöglicht es der Beihilfestelle, bereits im Verwaltungsverfahren nähere Belege - und damit auch die Angabe der Diagnose - zu fordern, um die Frage der Notwendigkeit der ärztlichen Leistung zu überprüfen. Dies bedeutet, dass die Beihilfestelle bei Unklarheiten zu einzelnen Positionen in der Arztrechnung zunächst beim Beamten nachfragt, damit dieser mit Hilfe seines Arztes die für die Prüfung der Beihilfefähigkeit erforderlichen Angaben nachreichen kann. Ein Anspruch des Beamten darauf, dass dies bereits im Festsetzungsverfahren geschieht, besteht indes nicht. Im Umkehrschluss kann aber auch nicht von der Beihilfestelle im gerichtlichen Verfahren eingewandt werden, dass Diagnosen nunmehr erst verspätet nachgereicht worden seien.
Hieran ändern auch die Hinweise des Bundesministeriums des Innern zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV nichts. In diesen wird die Angabe einer Diagnose, und zwar in der Arztrechnung verlangt. Einen Leistungsausschluss für den Fall des Nachreichens der Diagnose zu einem späteren Zeitpunkt enthalten die Hinweise jedoch nicht. Ein solcher Leistungsausschluss durch die Hinweise wäre auch unbeachtlich, da es hierzu einer gesetzlichen Grundlage bedürfte. Denn die Hinweise können nur norminterpretierend die Vorschriften konkretisieren und Zweifelsf älle im Sinne einer einfachen und gleichartigen Handhabung klären oder die Ausübung etwa vorhandener Ermessens- oder Beurteilungsspielräume lenken, sie können aber nicht selbständig neue Leistungsausschlüsse schaffen (vgl. Urteile vom 29. Juni 1995 - BVerwG 2 C 15.94 - a.a.O. und vom 30. Oktober 2003 - BVerwG 2 C 26.02 - BVerwGE 119, 168 <170 f.>).
Die Vorschrift des § 5 Abs. 1 Satz 4 Halbs. 2 BhV, wonach die Beihilfestelle zur Entscheidung über die Notwendigkeit einer ärztlichen Behandlung ein Gutachten des Amts- oder Vertrauensarztes einholen kann, berechtigt diese weder, für sämtliche in Rechnung gestellte ärztliche Leistungen die Gewährung von Beihilfe unter Hinweis auf die fehlende Mitwirkung des Beamten zu verweigern, wenn lediglich hinsichtlich einzelner ärztlicher Leistungen mangels Angabe der Diagnose deren Notwendigkeit nicht abschließend beurteilt werden kann, noch enthält sie einen Leistungsausschluss für solche Fälle. Im Gegenteil wäre die Vorschrift bedeutungslos, wenn ein Nachreichen von Diagnosen nicht möglich wäre."
Die im Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 20. März 2008 (a. a. O.) entwickelten Grundsätze sind auf die Fälle der Ergänzung, Nachholung oder Korrektur einer Begründung für die Überschreitung des 2,3fachen Gebührensatzes übertragbar. Ein sachlicher Grund, diese Fallgestaltungen anders als die Fälle zu behandeln, in denen die Angabe der erforderlichen Diagnose erst im verwaltungsgerichtlichen Verfahren erfolgt ist, besteht nicht. Ein Leistungsausschluss ist auch in den Fällen der hier vorliegenden Art nicht ersichtlich.
Ausgehend von der vorstehend dargestellten Rechtslage hat das Verwaltungsgericht die Berechtigung des über den Schwellenwert von 2,3 hinausgehenden Gebührenansatzes des Zahnarztes des Klägers hinsichtlich der hier streitigen Gebührenpositionen 239, 236 und 241 GOZ rechtsfehlerhaft verneint.
Die Annahme von "Besonderheiten" der Bemessungskriterien im Sinne des zweiten Halbsatzes des § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ, die ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, steht nicht im Ermessen des Arztes, sondern ist rechtlich voll nachprüfbar. Sie hat nach dem sachlichen Zusammenhang der Vorschrift den Charakter einer Ausnahme und setzt voraus, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei der Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde. Diese Betrachtungsweise ergibt sich aus der Gegenüberstellung der "in der Regel" einzuhaltenden Spanne zwischen dem einfachen Gebührensatz und dem Schwellenwert einerseits mit dem zulässigen Überschreiten dieses Wertes wegen Besonderheiten der Bemessungskriterien andererseits (§ 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ) sowie aus der Anordnung einer schriftlichen Begründung des Überschreitens des Schwellenwertes, die auf Verlangen näher zu erläutern ist (§ 10 Abs. 3 Sätze 1 und 2 GOZ). Für eine nähere Erläuterung ist sinnvoll nur Raum, wenn Besonderheiten gerade des vorliegenden Einzelfalles darzustellen sind; könnte schon eine bestimmte, vom Einzelfall unabhängige Art der Ausführung der im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, so wäre dies mit einem kurzen Hinweis auf die angewandte Ausführungsart abschließend dargelegt (vgl. BVerwG, Urteil vom 17.2.1994 - 2 C 10.92 -, BVerwGE 95, 117, hier zitiert nach juris Rn 21; Urteil vom 30.5.1996 - 2 C 10.95 -, DVBl. 1996, 1150, hier zitiert nach juris Rn 24).
Nach dem Zweck der Pflicht zur schriftlichen Begründung, dem Patienten eine lediglich grobe Handhabe zur Einschätzung der Berechtigung des geltend gemachten Gebührenanspruchs zu geben, sind keine überzogenen Anforderungen an eine ausreichende Begründung zu stellen. Andererseits muss die Begründung aber geeignet sein, das Vorliegen solcher Umstände nachvollziehbar zu machen, die nach dem materiellen Gebührenrecht eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen können (vgl. OVG Münster, Beschluss vom 20.10.2004 - 6 A 215/02 -, juris Rn 12; VGH Mannheim, Urteil vom 7.6.1994, a. a. O., juris Rn 28). Einer ausführlichen ärztlichen Stellungnahme, deren Anfertigung möglicherweise mehr Zeit in Anspruch nimmt als die abzurechnende Behandlung, bedarf es allerdings nicht. In der Regel wird es vielmehr genügen, stichwortartig das Vorliegen von Umständen, die das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen können, nachvollziehbar zu machen (vgl. ebenso VGH Mannheim, Urteil vom 7.6.1994, a. a. O., juris Rn 28).
Im vorliegenden Fall genügt jedenfalls die schriftliche Begründung des Zahnarztes des Klägers vom 23. Mai 2008 den Anforderungen des § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ. Diese Begründung hat das Verwaltungsgericht aus den schon dargestellten Gründen zu Unrecht gänzlich unberücksichtigt gelassen. Der Zahnarzt hat unter 3. seines Schreibens vom 23. Mai 2008 (Bl. 32 - 33 GA) sachkundig und nachvollziehbar beschrieben, welche Besonderheiten bei der Behandlung des Klägers vorgelegen haben, die die Überschreitung des 2,3fachen Gebührensatzes rechtfertigen. Wegen der Einzelheiten wird insoweit auf die zahnärztliche Stellungnahme verwiesen.
Nach alledem ist das im Berufungszulassungsverfahren noch anhängige Begehren des Klägers, das sich auf die Gewährung einer Beihilfe von weiteren 41,70 € bezieht, begründet.
Das Berufungszulassungsverfahren wird als Berufungsverfahren unter dem Aktenzeichen 5 LB 209/09 als Berufungsverfahren fortgeführt; der Einlegung einer Berufung bedarf es nicht (§ 124 a Abs. 5 Satz 5 VwGO).
Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung der Berufung zu begründen. Die Begründung ist bei dem Niedersächsischen Oberverwaltungsgericht, Uelzener Straße 40, 21335 Lüneburg, einzureichen. Die Begründungsfrist kann auf einen vor ihrem Ablauf gestellten Antrag von dem Vorsitzenden des Senats verlängert werden. Die Begründung muss einen bestimmten Antrag enthalten sowie die im Einzelnen anzuführenden Gründe der Anfechtung (Berufungsgründe). Mangelt es an einem dieser Erfordernisse, so ist die Berufung unzulässig (§ 124 a Abs. 3 Sätze 3 bis 5 und Abs. 6 VwGO).
