06.09.2011 · IWW-Abrufnummer 112974

Sozialgericht Marburg: Urteil vom 23.03.2011 – S 12 KA 276/10

Diese Entscheidung enthält keinen zur Veröffentlichung bestimmten Leitsatz.

S 12 KA 276/10

Tenor:
1.
Die Klage wird abgewiesen.
2.
Der Kläger hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.
3.
Der Streitwert wird auf 1.400,00 EUR festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Festsetzung von Verwaltungskosten wegen verspäteter Einreichung der Abrechnungsunterlagen für das Quartal II/09 in Höhe von 1.400,00 EUR.

Der Kläger ist als Facharzt für Neurologie und Psychiatrie mit Praxissitz in A-Stadt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Der Kläger reichte die Abrechnung für das Quartal II/09 am 07.08.2009 bei der Beklagten ein. Mit Honorarbescheid für das Quartal II/09 vom 12.10.2009 setzte die Beklagte das Bruttohonorar im Primär- und Ersatzkassenbereich bei 1.031 Behandlungsfällen auf 34.775,70 EUR und das Nettohonorar auf insgesamt 35.455,61 EUR fest.

Die Beklagte setzte mit Bescheid vom 28.09.2009 die strittigen Verwaltungsgebühren in Höhe von 1.400,00 EUR fest. Zur Begründung führte sie aus, sie habe die Abrechnung erst am 07.08.2009 erhalten, ohne dass eine Genehmigung für eine Fristverlängerung vorgelegen habe. Abgabe sei bekanntermaßen der 10. des jeweiligen ersten Quartalsmonats. Nach ihren Abrechnungsrichtlinien werde für jeden Tag der Fristüberschreitung ein Betrag in Höhe von 50,00 EUR zur Deckung der zusätzlichen Verwaltungskosten erhoben. Bei einer Überschreitung von 28 Tagen betrage der Honorarabzug 1.400,00 EUR.

Hiergegen legte der Kläger am 26.10.2009 Widerspruch ein. Er trug vor, die Verspätung beruhe nicht auf Fahrlässigkeit, sondern sei krankheitsbedingt. Er sei an Darmkrebs erkrankt, was ihn sehr belaste. Am Ende des Quartals habe ihm die nötige Energie gefehlt, die Abrechnung zeitnah fertig zu stellen. Er bitte deshalb um eine Aufhebung des Bescheids im Rahmen einer Kulanzregelung.

Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 17.03.2010 den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus, nach ihren Abrechnungsrichtlinien seien die Abrechnungsunterlagen vollständig und spätestens nach 10 Tagen nach Ende des Abrechnungsquartals bei ihr einzureichen. Für jeden Tag der Verspätung erhebe sie 50,00 EUR für die zusätzlichen Verwaltungskosten. Dieser Abzug werde jedoch auf maximal 2.500,00 EUR bzw. höchstens 10% des gesamten abgerechneten Nettohonorars begrenzt. Der Kläger habe einen Antrag auf Fristverlängerung nicht gestellt. Die genannten Höchstgrenzen werden durch den Verwaltungskostenbeitrag nicht überschritten. Gerade für den Fall einer Erkrankung bestehe die Möglichkeit einer Fristverlängerung. Ein solcher kurzer schriftlicher Antrag wäre dem Kläger trotz der geschilderten Situation zumutbar gewesen. Die in § 3 Ziffer 2 der Abrechnungsrichtlinien vorgeschriebenen 50,00 EUR pro Tag der Fristüberschreitung deckten die Aufwendungen an zusätzlichem Personal- und Sachkosten ab, die über die regulär anfallenden Verwaltungskosten hinausgingen und durch die Überschreitung der Frist zur Einreichung der Abrechnungsunterlagen für das Quartal II/09 entstanden seien. Bei Verspätung bestehe kein Anspruch auf Bearbeitung im laufenden Abrechnungsverfahren. Würden die verspäteten Unterlagen ungeachtet dessen in der aktuellen Abrechnung bearbeitet, entstehe ein vermehrter Verwaltungsaufwand, etwa weil in bereits ablaufende Computerprogramme eingegriffen werden müsse oder weil Teile der Unterlagen manuell bearbeitet werden müssten. Es handele sich um eine Pauschale, da der Aufwand der durch die verspätete Einreichung entstandenen Verwaltungsarbeit von Fall zu Fall unterschiedlich sein könne. Die Pauschale bilde den durchschnittlichen Verwaltungsaufwand ab, der durch eine nach Fristablauf eingereichte Abrechnung entstehe. Ein Ausnahmefall liege z. B vor, wenn dem Arzt kein Verschulden vorzuwerfen sei. Eine solche Situation, in der nicht einmal ein Antrag auf Fristverlängerung möglich sei, habe der Kläger nicht dargelegt. Ein solcher Antrag sei auch bei absehbarer Fristüberschreitung um nur wenige Tage notwendig.

Hiergegen hat der Kläger am 16.04.2010 die Klage erhoben. Zur Begründung trägt er vor, er halte die Sanktionierungsvorgaben der Beklagten für unverhältnismäßig. In seinem Fall belaufe sich das Strafgeld für eine durchschnittliche nervenärztliche Praxis für vier Wochen Fristüberschreitung auf 15% eines Monatsumsatzes, für einen durchschnittlichen Internisten nur 5% und für einen gute verdienenden Radiologen oder Augenarzt nur auf 1,5% eines Monatsumsatzes. Die Fristüberschreitung einer kleinen Einzelpraxis in dem Ausmaß wie hier führe nicht zu einer Verzögerung des Abrechnungsprozesses insgesamt und auch nicht zu einer Erhöhung der Verwaltungskosten, noch zu der Notwendigkeit einer nachträglichen Honorierung. Eine Sanktionierungsregelung müsse einen Umsatzbezug enthalten. Zum damaligen Zeitpunkt seien im Bereich der Bezirksstelle B. zwischen 5 - 10% der Quartalsabrechnungen verspätet eingereicht worden. Ohne Begründung hätte eine Fristverlängerung von zwei oder drei Wochen beantragt werden können. Auch er habe in der Vergangenheit diese Möglichkeit genutzt und die Fristverlängerung erhalten. Er habe auf "organisatorische Gründe" verwiesen. In mehreren Quartalen habe er bei fristgerechter Abgabe der Abrechnung den weiteren Verwaltungsvorgang beobachtet. In zwei Fällen habe sich herausgestellt, dass seine Abrechnung erst nach der zweiten Woche des Folgemonats bearbeitet worden sei. Viele Kollegen hätten im streitbefangenen Quartal ohne Antrag auf Fristverlängerung die Abrechnung verspätet eingereicht, viele bis zu einer Woche, und seien dennoch nicht mit einem Strafgeld belegt worden. Viele hätten die Abrechnung noch später mit einem mehr oder weniger formal begründeten Antrag eingereicht. Er sei als einziger mit einem Strafgeld unmittelbar ab dem 11.07.2009 belegt worden. Hierin sehe er eine Ungleichbehandlung.

Der Kläger beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 28.09.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.03.2010 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verweist auf ihre Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid und trägt ergänzend vor, mit der Höhe der Verwaltungskosten habe sie ihren Beurteilungsspielraum nicht überschritten. Sie habe eine autonome Satzungsbefugnis nach § 81 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V. Die Regelung sei verhältnismäßig. Der Kläger sei nicht der einzige Arzt gewesen. Es habe allein weitere 21 Widerspruchsverfahren gegeben. Bzgl. des Klägers sei ein weiteres Verfahren für das Quartal IV/09 anhängig.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe
Die Kammer hat in der Besetzung mit einer ehrenamtlichen Richterin und einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG). Die Kammer konnte in Abwesenheit des Klägers in der mündlichen Verhandlung verhandeln und entscheiden, weil der Kläger mit Postzustellungsurkunde vom 02.02.2011 ordnungsgemäß geladen und auf diese Möglichkeit hingewiesen worden ist (vgl. § 110 Abs. 1 Satz 2 SGG).

Die Klage ist zulässig, denn sie ist insbesondere form- und fristgerecht bei dem zuständigen Sozialgericht erhoben worden.

Die Klage ist aber unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 28.09.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.03.2010 ist rechtmäßig und war daher nicht aufzuheben. Die Klage war abzuweisen.

In den Abrechnungsrichtlinien der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen, gültig ab 01.10.2008 mit Wirkung ab dem 4. Quartal 2008 in der von der Vertreterversammlung am 25. Oktober 2008 beschlossenen Fassung (im Folgenden: ARL), werden die Einzelheiten der Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen geregelt. Sie sind für alle im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen zugelassenen Vertragsärzte, psychologischen Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Medizinischen Versorgungszentren, angestellten Ärzte sowie die ermächtigten Ärzte, psychologischen Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, die ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen und die in Notfällen in Anspruch genommenen Ärzte, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen sowie die Laborgemeinschaften verbindlich (Präambel Satz 2 ARL). Im Übrigen folgt die Verbindlichkeit bereits aus dem Rechtscharakter der ARL als Satzung der Beklagten.

Nach § 3 Nr. 2 ARL besteht für verspätet eingereichte Abrechnungen kein Anspruch auf Bearbeitung in der laufenden Abrechnung. Wird die Abrechnung quartalsversetzt bearbeitet, werden die Regelungen des ursprünglichen Abrechnungsquartals angewandt. Für Abrechnungen, die ohne hinreichende Begründung verspätet oder unvollständig eingereicht werden, werden zur Deckung der hiermit verbundenen zusätzlichen Verwaltungskosten über den allgemeinen Verwaltungskostensatz hinaus, für jeden Tag der Fristüberschreitung 50,00 Euro erhoben. Dieser Abzug wird auf max. 2.500,00 Euro bzw. höchstens 10% des gesamten abgerechneten Nettohonorars begrenzt.

Diese Regelungen hat die Beklagte zutreffend angewandt, was im Übrigen auch zwischen den Beteiligten nicht umstritten ist.

Das Bundessozialgericht hat bereits wiederholt entschieden, dass Abrechnungsfristen grundsätzlich und die Sanktionierung von Fristüberschreitungen durch Honorarabzüge rechtmäßig sind. Die Aufnahme solcher Bestimmungen in den HVM ist von der Rechtsgrundlage des § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V gedeckt. Solche Regelungen sind deshalb gerechtfertigt, weil die Honorierung der in einem Quartal erbrachten Leistungen möglichst aus dem für dieses Quartal zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungsvolumen zu erfolgen hat, nachträgliche Honorierungen dem Ziel zügiger und zeitgerechter Honorierung zuwiderlaufen sowie zusätzlichen Verwaltungsaufwand erfordern. Durch diese Ziele ist der mit dem Abrechnungsausschluss verbundene Eingriff grundsätzlich verhältnismäßig und stellt eine rechtmäßige Berufsausübungsregelung im Sinne des Art 12 Abs. 1 Satz 2 GG dar (vgl. zuletzt BSG, Urt. v. 29.08.2007 - B 6 KA 29/06 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 37 = GesR 2008, 197 = USK 2007-72 = MedR 2008, 391 [BSG 29.08.2007 - B 6 KA 29/06 R] = Breith 2008, 652 = NZS 2008, 554, [...] Rdnr. 11m.w.N.).

Nur wenn die Abrechnungen rechtzeitig eingehen, ist gewährleistet, dass alle in einem bestimmten Quartal angefallenen Leistungen auch tatsächlich in der Quartalsabrechnung erfasst werden. Gerade für die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist es von großer Bedeutung, dass die von den Vertragsärzten erbrachten und abgerechneten Leistungen sämtlich im jeweiligen Quartal korrekt erfasst werden und nicht ein Teil der Leistungen aus technischen Gründen erst in den Folgequartalen verbucht werden kann. Erfordert mithin die Struktur der Honorarverteilung eine rechtzeitige Vorlage der Quartalsabrechnung, so stellt dies grundsätzlich eine ausreichende Grundlage für die Beklagte dar, Regelungen zu beschließen, die dazu dienen eine Abrechnungsverzögerung zu verhindern. Es ist rechtlich grundsätzlich zulässig, wenn die KV durch die Erhebung einer Säumnisgebühr auf die Vertragsärzte Druck ausübt, um eine pünktliche Einreichung der Abrechnungsunterlagen zu gewährleisten (vgl. SG Düsseldorf, Urt. v. 10.10.2001 - S 25 KA 16/00 - [...] Rdnr. 14).

Abrechnungsregelungen können aber auch in einer Satzung jedenfalls dann geregelt werden, soweit der Honorarverteilungsvertrag wie hier keine abweichende Regelung trifft (so bereits SG Marburg, Urt. v. 08.09.2010 - S 12 KA 251/10 -www.lareda.hessenrecht.hessen.de = www.sozialgerichtsbarkeit.de = [...], nicht rechtskräftig, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 75/10 -).

Die Beklagte, insbesondere ihre Vertreterversammlung ist nach § 79 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V zum Erlass der ARL als Satzung berechtigt. Mit der Zuständigkeit für die sonstige autonome Rechtsetzung steht der Vertreterversammlung neben dem Erlass der Satzung im formellen Sinn auch die Befugnis zur autonomen Rechtsetzung mit Verbindlichkeit für ihre Mitglieder zu (vgl. Steinmann-Munzinger, jurisPK-SGB V, 1. Auflage 2007, Stand: 01.08.2007, § 79 SGB V, Rdnr. 11). Die ARL regelt die Modalitäten der Abrechnung, die in das Aufgabengebiet der Beklagten gehört (§ 85 Abs. 4 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V). Die Satzung einer KV muss auch Bestimmungen über die Aufbringung und Verwaltung von Mitteln enthalten (§ 81 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V).

Die Erhebung einer Abrechnungsgebühr in Höhe von 50,00 EUR für jeden verspäteten Tag ist auch nicht unverhältnismäßig. Die strittige Regelung sieht eine Höchstgrenze bei 10% des Nettohonorars vor, so dass eine übermäßige Belastung in jedem Fall vermieden wird. Die Gebühr dient zum einen zur Deckung des erhöhten Verwaltungsaufwandes, der durch eine verspätete Abrechnung entsteht. Die Beklagte ist dabei berechtigt, eine solche Gebühr zu pauschalieren. Es ist nicht ersichtlich, dass die Gebühr erhöht ist. Zum anderen darf die Gebühr auch im Hinblick auf die Bedeutung einer möglichst zügigen Honorarverteilung, die aufgrund verschiedener Budgetierungsmaßnahmen auch voraussetzt, dass alle Leistungen in einem Abrechnungsvorgang berücksichtigt werden können, eine Sanktionierung verspäteter Abrechnungen treffen, um die Vertragsärzte zur Einhaltung der Abrechnungsfristen anzuhalten. Im Übrigen hat der Kläger nicht dargelegt, dass ihn ein Verschulden für die Verspätung nicht treffen würde. Er hätte daher ohne Weiteres die Festsetzung der Gebühr vermeiden können, wenn er sich an die Abrechnungsfristen gehalten hätte.

Die vom Kläger geltend gemachte Ungleichbehandlung führt nicht zur Rechtswidrigkeit der Gebühr. Die Beklagte ist insofern zur Pauschalierung berechtigt und nicht verpflichtet, die Verspätungsgebühr am Umsatz zu begrenzen. Im Übrigen gilt als Höchstgrenze ein umsatzbezogener Betrag von 10% des Nettohonorars.

Nach allem war die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung in § 155 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Der unterliegende Teil hat die Verfahrenskosten zu tragen.

Die Streitwertfestsetzung erfolgte durch Beschluss des Vorsitzenden.

Die Streitwertfestsetzung beruht auf den gesetzlichen Vorgaben.

Für das Klageverfahren gilt das Gerichtskostengesetz i.d.F. des Gesetzes zur Modernisierung des Kostenrechts (Kostenrechtsmodernisierungsgesetz - KostRMoG) vom 05.05.2004, BGBl. I S. 718, da der Antrag nach dem 30.06.2004 anhängig wurde (vgl. § 72 Nr. 1 GKG). Soweit eine Entscheidung nach § 62 Satz 1 nicht ergeht oder nicht bindet, was hier der Fall ist, setzt das Prozessgericht den Wert für die zu erhebenden Gebühren durch Beschluss fest, sobald eine Entscheidung über den gesamten Streitgegenstand ergeht oder sich das Verfahren anderweitig erledigt (§ 63 Abs. 2 Satz 1 GKG).

In Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach den sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen. Bietet der Sach- und Streitwert für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, so ist ein Streitwert von 5.000,00 Euro anzunehmen (§ 52 Abs. 1 und 2 GKG).

Der wirtschaftliche Wert folgt aus der Höhe der strittigen Gebühr. Dies ergab den festgesetzten Wert.