· Fachbeitrag · Kassenabrechnung
Honorarbescheide: Gerichte ermöglichen nachträgliche Korrekturen durch KV in weitem Umfang
von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Torsten Münnch, Kanzlei Dierks + Bohle Rechtsanwälte, www.db-law.de
| Eine Kassenärztliche Vereinigung (KV) hatte 14 Quartale lang vertragsärztliche Leistungen vergütet, die nicht hätten vergütet werden dürfen. Als die KV die überzahlten Beträge - immerhin 250.000 Euro - zurückverlangte, wehrte sich das betroffene MVZ und verwies auf die Schuld der KV - man habe auf die Richtigkeit der Honorarbescheide vertraut. Trotz scheinbar stichhaltiger Argumente, gab das Gericht der KV recht (Landessozialgericht [LSG] Baden-Württemberg, Urteil vom 24.10.2012, Az: L 5 KA 5778/11). |
Honorarbescheide sind nicht vertrauenswürdig
Im vom LSG zu entscheidenden Fall hatte ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) einen Jobsharing-Angestellten beschäftigt und war deshalb vom Zulassungsausschuss budgetiert worden. Die Abrechnungsabteilung der KV hatte gleichwohl 14 Quartale lang alle vom MVZ abgerechneten Punkte honoriert. Als die KV mit der Begründung, die eigene EDV habe eine quartalsbezogene Berechnung und Ausweisung der Kürzung im Honorarbescheid technisch nicht zugelassen, die überzahlten Beträge in Höhe von insgesamt rund 250.000 Euro zurückverlangte, wehrte sich das MVZ und verwies auf die Schuld der KV.
Man habe auf die Richtigkeit der Honorarbescheide vertraut, weil es an entsprechenden Hinweisen der KV gefehlt habe und außerdem in früheren Zeiten eine eventuelle Überschreitung der Punktmengengrenze immer sofort im Honorarbescheid geprüft und gegebenenfalls umgesetzt worden sei. Schließlich belaufe sich der Rückforderungsbetrag in einigen Quartalen auf über 30 Prozent, was zu einer vollständigen wirtschaftlichen Wertlosigkeit der ursprünglichen Honorarbescheide führe und deshalb unzulässig sei. Doch weit gefehlt: Trotz dieser (auf den ersten Blick) überzeugenden Argumente gab das Gericht - wie schon die Vorinstanz - der KV recht.
KV darf Abrechnung zu fast jedem Zeitpunkt prüfen
Um diese Entscheidung nachvollziehen zu können, ist ein Blick auf die maßgebliche Rechtsgrundlage und die dazu ergangene Rechtsprechung nötig: Nach § 106a SGB V hat die KV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte „festzustellen“. Dafür hat sie zu prüfen, ob die Leistungen im Einklang mit den gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen, insbesondere dem EBM, den Honorarverteilungsmaßstäben sowie weiteren Abrechnungsbestimmungen, angefordert werden. Ist das nicht der Fall, darf die Leistung selbstverständlich nicht vergütet werden. § 106a SGB V sagt allerdings nichts über den Zeitpunkt der Prüfung.
Das Bundessozialgericht (BSG) geht deshalb von je her davon aus, dass sich die Befugnis zur Richtigstellung auch auf bereits erlassene Honorarbescheide erstreckt und gegebenenfalls zur Honorarrückforderung berechtigt. Unerheblich sei, so das BSG, wer die fehlerhafte Honorierung zu verantworten habe, weil § 106a SGB V nicht danach frage. Auch wenn der Fehler in der Sphäre der KV passiere, ändere dies nichts an der Möglichkeit der Honorarrückforderung.
Allerdings hat das BSG fünf Fallkonstellationen herausgearbeitet, in denen die Befugnis der KV zur nachträglichen Honorarkorrektur eingeschränkt ist:
- Zum einen muss die KV eine Frist von vier Jahren seit Erlass des Quartalshonorarbescheids einhalten - nach Ablauf der vier Jahre sind die Korrekturmöglichkeiten der KV stark eingeschränkt.
- Zum anderen darf sie ihre Befugnis zu sachlich-rechnerischer Richtigstellung nicht bereits „verbraucht“ haben, zum Beispiel weil sie auf einen Widerspruch des Vertragsarztes hin die ursprüngliche Absetzung eines bestimmten Gebührenansatzes ohne jede Einschränkung wieder rückgängig machte. In diese Kategorie fällt beispielsweise auch der Fall, dass eine KV eine bestimmte Leistungserbringung in Kenntnis aller Umstände geduldet hat, sie aber später als fachfremd beurteilt.
- Eingeschränkt ist die Korrekturbefugnis auch dann, wenn die KV auf ihr bekannte Ungewissheiten hätte hinweisen müssen (zum Beispiel darauf, dass die Höhe der Gesamtvergütung noch nicht endgültig mit den Kassen verhandelt wurde), dies aber unterlassen hat.
- Eine freie Korrekturbefugnis ist zudem nur möglich, wenn sie sich auf wirtschaftlich kleinere Anteile der Honorarforderung des Arztes bezieht (zum Beispiel lediglich 15 Prozent des Honorars).
- Schließlich kann die Möglichkeit einer nachträglichen Richtigstellung beschränkt sein, wenn die Fehlerhaftigkeit des Honorarbescheids nicht in den typischen Problemen der Honorarverteilung begründet war, sondern auf Fehlern beruht, wie sie jeder Behörde beim Erlass eines Bescheides unterlaufen können (zum Beispiel fehlerhafte Rechtsanwendung, Formfehler).
In diesen fünf Konstellationen hält das BSG eine nachträgliche Korrektur des Honorarbescheides nur noch dann für möglich,
- wenn der Vertragsarzt den Honorarbescheid durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat oder
- der Honorarbescheid auf Angaben beruht, die der Vertragsarzt vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat oder
- wenn der Vertragsarzt die Rechtswidrigkeit des Honorarbescheids kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte (§ 45 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 4 Satz 1 SGB X).
MERKE | Besteht also eine der fünf Fallkonstellationen des BSG und liegt kein Fall von Fahrlässigkeit, Täuschung etc. vor, hat das Vertrauen des Vertragsarztes in die Endgültigkeit des Honorarbescheids Vorrang vor einer theoretisch notwendigen Korrektur. |
Das Urteil des LSG
Das LSG hielt bereits die Prüfung von Vertrauensschutzgesichtspunkten nicht für notwendig:
- Weder sei der KV ein Fristversäumnis vorzuwerfen noch hätte sie ihre Korrekturbefugnis verbraucht (s.o., erste und zweite Fallkonstellation).
- Auch die (fehlerhafte) Honorierung über längere Zeit (14 Quartale) verlange nicht die Prüfung von Vertrauensschutzgesichtspunkten.
- Der Fehler habe auch nicht außerhalb der „besonderen Funktionsbedingungen des Systems vertragsärztlicher Honorierung“ gelegen - was laut einem BSG-Urteil vom 8. Februar 2006 (Az: B 6 KA 12/05 R) ein Grund zur Prüfung gewesen wäre - sondern (wegen der Anwendung der spezifisch vertragsarztrechtlichen Leistungsbegrenzungsregel des Jobsharings) innerhalb.
- Schließlich gebiete auch die Höhe der Honorarrückforderung keine Berücksichtigung des Vertrauensschutzes, weil nicht ein einzelnes Quartal, sondern der Quartalsdurchschnitt zu betrachten sei und dieser noch nicht eine kritische Grenze erreicht habe.
Aber selbst wenn man Vertrauensschutzgesichtspunkte für prüfungswürdig halten wolle, falle diese Prüfung negativ aus. Denn dem MVZ sei grob fahrlässige Unkenntnis anzulasten, weil es die Punktzahlobergrenzen aus dem Bescheid des Zulassungsausschusses gekannt habe und den Honorarabrechnungen ohne Weiteres habe entnehmen können, dass zu viele Punkte vergütet worden waren. Das MVZ habe nicht annehmen dürfen, die Punktzahlobergrenzen hätten ohne irgendeinen erkennbaren Grund ihre Gültigkeit verloren, nur weil sie in den Honorarbescheiden - im Gegensatz zu früher - nicht mehr berücksichtigt worden waren. Falls das MVZ dennoch vom Wegfall der Obergrenzen ausgegangen sein sollte, sei dies zumindest grob fahrlässig gewesen. Einfache und naheliegende Überlegungen hätten hier vielmehr dazu führen müssen, bei der KV nachzufragen.
PRAXISHINWEIS | Honorarbescheide sind nicht „das letzte Wort“. Ihre nachträgliche Korrektur innerhalb der nächsten vier Jahre ist durchaus möglich, ohne dass sich der Vertragsarzt auf Vertrauen berufen könnte. Vertragsärzte sind also gut beraten, ihre Liquidität durch entsprechende Vorsicht auf eine nachträgliche Korrektur auszurichten. Dies gilt insbesondere deshalb, weil die strenge Rechtsprechung von ihnen eine eingehende Kenntnis der Honorierungsregeln verlangt, die sie in die Lage versetzt, Fehler im Honorarbescheid zu identifizieren und sich auf Rückforderungen einzustellen. Eignet sich ein Vertragsarzt die Kenntnis nicht an, kann er sich nicht auf Vertrauen berufen. Das MVZ hat den Fall dem BSG vorgelegt. Man darf gespannt sein, ob das Gericht seine Rechtsprechung in Zukunft etwas vertragsarztfreundlicher ausgestaltet. |
