16.08.2021 · Fachbeitrag · Plausibilitätsprüfung

Leichenschau und Patientenidentität auffällig: Honorarkürzung nach Bereitschaftsdienst

von RA, FA MedizinR und ArbeitsR Benedikt Büchling, Dortmund, kanzlei-am-aerztehaus.de

| Steht der dringende Verdacht im Raum, dass der Arzt abgerechnete Leistungen nicht erbracht hat und/oder Leistungen abgerechnet hat, die im Rahmen einer Notfallbehandlung nicht hätten erbracht werden dürfen (z. B. im Zusammenhang mit der Leichenschau), so muss der Arzt nachweisen, dass die Abrechnung ordnungsgemäß durchgeführt wurde. Die Abrechnung als solche reicht als Nachweis für die Leistungserbringung nicht aus. Im ärztlichen Bereitschaftsdienst (ÄBD) beginnt eine Abrechnungsauffälligkeit zudem nicht erst bei einer Patientenidentität von 20 Prozent. Dies entschied das SG Marburg (Gerichtsbescheid vom 06.04.2021, Az. S 12 KA 199/19). |

Der Fall

Gegen einen am ÄBD teilnehmenden Arzt, der im strittigen Zeitraum kein Vertragsarzt im KV-Bezirk war, führte die KV eine patientenbezogene Plausibilitätsprüfung der Honorarabrechnungen durch. Es wurde eine Honorarrückforderung in Höhe von ca. 114.000 Euro für insgesamt sechs Quartale festgesetzt. Hintergrund dieser Prüfung war u. a. eine hohe Auffälligkeit bei der gemeinsamen Patientenzahl mit einem ebenfalls am ÄBD teilnehmenden anderen Arzt. Dabei fielen häufige, mehrfache Arzt-Patienten-Kontakte pro Tag im ÄBD sowie erheblich überdurchschnittliche Ansätze der EBM-Nr. 01440 (Verweilen außerhalb der Praxis ohne Erbringung weiterer berechnungsfähiger Gebührenordnungspositionen, wegen der Erkrankung erforderlich) auf, zumal die Nr. 01440 nur je vollendete 30 Minuten ansatzfähig ist (siehe „obligater Leistungsbestandteil“). Übermäßig wurden auch die Notfallpauschalen nach den Nrn. 01216 und 01218 sowie die Nr. 01411 (Dringender Besuch) und die Nr. 40230 (Wegepauschale) angesetzt. Die KV monierte auch die Abrechnungen des Arztes für Leistungen an einem bereits am gleichen Tag verstorbenen Patienten, da diese Leistungen privat abzurechnen sind.

MERKE | Wird ein Arzt zu einem Schwerkranken gerufen und stellt dieser dann bei seinem Eintreffen den bereits eingetretenen Tod des Kranken fest, so kann er die Besuchsgebühr und die Wegegebühren noch abrechnen, nicht aber weitere Leistungen wie das Ausstellen des Totenscheins. Untersuchungen zur Feststellung, ob der Tod eingetreten ist, sind abrechnungsfähig, nicht aber Untersuchungen zur Feststellung der Todesursache oder Todeszeit (hierfür sind die Nrn. 100 bis 107 GOÄ anzusetzen). Wird der Arzt ausdrücklich zu einem Toten allein zur Ausstellung des Totenscheins gerufen, können Besuchsgebühr und Wegegelder nicht mehr zulasten der gesetzlichen Krankenkasse abgerechnet werden. Diese sind dann zusammen mit der Gebühr für den Totenschein privat zu liquidieren.