23.12.2011 · Fachbeitrag · Plausibiltätsprüfung

Wie vermeide ich Honorarrückforderungen?

von Rechtsanwalt Christian Pinnow, Kanzlei Dierks + Bohle Rechtsanwälte, www.db-law.de 

| Derzeit führen viele Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) vermehrt Plausibilitätsprüfungen durch, die auf eine hohe Quote gemeinsamer Patienten des geprüften Arztes mit einer anderen Praxis zurückzuführen sind. Insbesondere bei Praxisgemeinschaften oder Praxen unter gleicher Anschrift überprüfen die KVen die Abrechnungen darauf, ob in den jeweiligen Quartalen ein Patient in beiden Praxen behandelt worden ist. Ergibt diese Prüfung bei fachgleichen Praxen eine Quote gemeinsamer Patienten von mehr als 20 Prozent und bei fachverschiedenen Praxen eine Quote von mehr als 30 Prozent, führt die KV eine Plausibilitätsprüfung durch. |

• Die Ausgangssituation

Eine Abrechnungsprüfung und Honorarrückforderung droht wegen einer gemeinschaftlichen Behandlung von Patienten, ohne jedoch eine Genehmigung für die Kooperation in einer Gemeinschaftspraxis gemäß § 33 Abs. 2 der Ärzte-Zulassungsverordnung zu haben. Damit ist der Vorwurf verbunden, eine sogenannte „faktische Gemeinschaftspraxis“ zu dem Zweck zu führen, sich Honorarvorteile zu verschaffen. Denn beide Praxen können jeweils die volle Grund- bzw. Ver-sichertenpauschale abrechnen, wenn ein Patient in einem Quartal beide Praxen aufsucht. In einer Gemeinschaftspraxis kann die jeweilige Pauschale hingegen nicht von beiden Behandlern voll abgerechnet werden.

Die Vorgehensweise der KVen

Zunächst fordern die KVen die betroffenen Ärzte zu einer Stellungnahme zu den hohen Quoten gemeinsamer Patienten auf. Diese Stellungnahme ist von erheblicher Bedeutung, denn durch diese können schon Honorarrückforderungen abgewendet werden. Wird die KV durch die Stellungnahme davon überzeugt, dass die Abrechnung trotz der hohen Anteile gemeinsamer Patienten plausibel und richtig ist, wird die Plausibilitätsprüfung ohne Maßnahmen eingestellt.

Erstes Argument: Datenschutz versus Plausibilitätsprüfung

In einer solchen Stellungnahme kann zunächst gerügt werden, dass die Durchführung der Plausibilitätsprüfung auf der Grundlage der Abrechnungsdaten schon datenschutzrechtlich bedenklich ist. Denn die KVen vergleichen für diese Prüfung die von den Ärzten mit der Honorarabrechnung an die KV übermittelten Versichertennummern. Nach den Grundsätzen des Datenschutzrechts ist den KVen jegliches Speichern, Verändern, Übermitteln, Sperren und Löschen personenbezogener Daten grundsätzlich verboten. Eine Ausnahme von diesem Verbot kann nun durch eine ausdrückliche Rechtsnorm des Gesetzgebers gewährt werden. Für die Erhebung und Speicherung der Versichertendaten durch die KVen hat der Gesetzgeber in § 285 Abs. 2 SGB V eine ausdrückliche Ermächtigungsgrundlage geschaffen. Die gesetzliche Regelung erlaubt nur die Erhebung und Speicherung von personenbezogenen Daten zur Durchführung der Abrechnungsprüfung. Das SGB V enthält aber keine Vorschrift, die es erlaubt, die gespeicherten und rechtmäßig erhobenen Daten zum Zwecke der Abrechnungsprüfung zu verwenden oder zu nutzen.

Auf diese datenschutzrechtliche Problematik hat der Datenschutzbeauftragte des Landes Berlin bereits ausdrücklich hingewiesen. Es ist jedoch noch nicht gerichtlich überprüft worden, ob die datenschutzrechtlichen Bedenken auch tatsächlich dazu führen, dass die Gerichte die auf der Datenverarbeitung beruhenden Plausibilitätsprüfungen für rechtswidrig halten.Gerade bei nicht fachgleichen Praxen ist die räumliche Nähe oftmals dafür verantwortlich, dass bei einer Überweisung an einen Facharzt die Praxis des Kollegen im gleichen Haus aufgesucht wird. Um im Plausibilitätsprüfungsverfahren erfolgreich mit Überweisungsfällen argumentieren zu können, ist es notwendig, dass die Überweisungen ausreichend dokumentiert sind und Überweisungsscheine ausgestellt werden.