28.11.2016 · Fachbeitrag · Rechtsprechung

Honorarrückforderung der KV: Beweislast beim Arzt

von RA, FA MedR Philip Christmann, Berlin/Heidelberg, christmann-law.de

| Bei substantiierten Zweifeln der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) hat der Arzt seine Leistungen mittels Belegen zu beweisen. Gelingt ihm dies nicht, ist er zur Rückzahlung der Entgelte verpflichtet (Landessozialgericht [LSG] NRW, Beschluss vom 27.06.2016, Az. L 11 KA 7/16 B ER). |

Der Fall

Im vor dem LSG NRW verhandelten Fall monierte die KV das Fehlen von obligaten Leistungsinhalten bei den abgerechneten EBM-Nrn. 31102 ff. Da die betroffene Praxis der Bitte der KV nicht nachkam, fehlende Unterlagen nachzureichen, sondern lediglich Falllisten vorlegte, erhielt die Praxis nur die Nr. 02302 (kleinchirurgischer Eingriff) vergütet. Die KV hob entsprechend die Honorarbescheide für die Quartale I/2011 bis IV/2014 teilweise auf und forderte einen Betrag in Höhe von 138.748,77 Euro zurück.

Die Entscheidung

Auch dem Gericht genügten die Falllisten nicht zum Nachweis der Erbringung der abgerechneten Leistungen, weshalb es die Honorarrückforderung bestätigte und folgende Grundsätze wiederholte:

• Grundsätze zur Abrechnungssammelerklärung

• Die Abrechnung des Arztes, die durch die Sammelerklärung untermauert ist, genießt grundsätzlich Vertrauen.

• Die Abrechnungssammelerklärung als Ganzes ist aber bereits dann unrichtig, wenn nur eine Abrechnungsposition eine unrichtige Angabe über erbrachte Leistungen enthält.

• Berichtigt die KV die Abrechnung mit dem Honorarbescheid wegen der hier vorliegenden substantiiert dargelegten Zweifel, indem sie Leistungsansätze streicht oder umwandelt, ist der Honoraranspruch weder entstanden noch fällig geworden. Dann ist es Sache des Arztes, die Zweifel an der Ordnungsmäßigkeit seiner Honoraranforderung zu entkräften, d. h., er muss im Ergebnis seinen Anspruch auf Honorierung wieder nach Grund und Höhe ausreichend darlegen.

• Die Pflicht des Arztes zur Entkräftung greift erst, wenn die KV den Sachverhalt von Amts wegen ermittelt hat. Dies hat die KV hier getan, denn sie hat 42 Behandlungsfälle geprüft und in allen Fällen Beanstandungen erhoben. Der Arzt ist dann zur Mitwirkung verpflichtet. Die KV kann auf die Ermittlung verzichten, wenn der Vertragsarzt einer ihm obliegenden Mitwirkungspflicht nicht nachgekommen ist.

• Zur Widerlegung der Zweifel musste die BAG also belastbare Belege vorlegen. Hier wäre die Vorlage z. B. von Fotodokumentationen oder histologischen Befunden erforderlich gewesen. Falllisten reichen zum Beleg der Leistungen nicht aus.

• Beruft sich der Arzt in diesem Zusammenhang auf besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie z. B. Praxisbesonderheiten, so hat er diese Besonderheiten ebenfalls entsprechend zu beweisen.

PRAXISHINWEIS | Moniert die KV abgerechnete Leistungen, ist der Arzt gehalten, sogleich umfassend vorzutragen und belastbare Belege für die abgerechneten Leistungen in Kopie bei der KV vorzulegen. Die Vorlage von Belegen für 42 Fälle ist auch nicht unzumutbar. Dieser Nachweis des Arztes setzt natürlich voraus, dass er die Leistungen bereits anfänglich umfassend dokumentiert und Fotodokumentationen erstellt und histologische Befunde zur Akte genommen hat. Einmal mehr zeigt dieser Fall die Wichtigkeit einer umfassenden Dokumentation.

Quelle: Ausgabe 12 / 2016 | Seite 16 | ID 44308628