26.09.2023 · Fachbeitrag · Vertragsarztrecht

Arztpraxis muss Kassenhonorar zurückzahlen wegen mangelhafter Dokumentation

von Rechtsanwältin Christiane Dieckmann, Kanzlei Voß.Partner, Münster, voss-medizinrecht.de

| Die Dokumentation ärztlicher Leistungen ist nicht nur im Rahmen von Arzthaftungsprozessen und Strafverfahren von Bedeutung, sondern auch für die Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen. Erfolgt keine Dokumentation oder kann der Nachweis einer Dokumentation nicht geführt werden, gelten die Leistungen eines Vertragsarztes als nicht erbracht. Aus dem bloßen Ansatz einer Position des EBM könne nicht automatisch gefolgt werden, dass die Leistung auch tatsächlich erbracht wurde und der Leistungsinhalt vollständig erfüllt sei. Vielmehr sei so zu dokumentieren, dass ein fachkundiger Außenstehender ohne Weiteres in der Lage ist, zu beurteilen, ob die jeweiligen Leistungsbestandteile erfüllt sind (Sozialgericht [SG] München, Urteil vom 04.05.2023, Az. S 38 KA 180/20). |

Sachverhalt: Honorarrückforderung über rund 750.000 Euro

Gegenstand der Klage einer Gemeinschaftspraxis mit zwei Fachärzten für Allgemeinmedizin war ein Honorarbescheid, mit der die KV im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung Honorare in Höhe von rund 752.000 Euro zurückforderte. Es handelte sich dabei schwerpunktmäßig um ärztliche Leistungen, die in einem Pflegeheim erbracht wurden. Die KV machte geltend, die Praxis habe gegen die Grundpflicht zur peinlich genauen Leistungsabrechnung verstoßen. In der Sache handelte es sich um Abrechnungen von Leistungen während stationärer Aufenthalte von Patienten oder bereits verstorbener Patienten sowie fehlerhafte Abrechnungen von Besuchsleistungen und Wegepauschalen. Ebenso seien nicht ordnungsgemäß erbrachte Vertreterleistungen abgerechnet worden. Zudem sei eine hohe Anzahl von Versichertenkarten nicht eingelesen worden. Im Vergleich zu anderen Ärzten derselben Fachgruppe sei eine hohe Überschreitung der Zahl der Leistungsabrechnungen sowie hohe Tagesarbeitszeiten der beiden Ärzte der Klägerin festzustellen.

Hinsichtlich der Besuchsleistungen in einer Seniorenresidenz machte die Praxis im Prozess geltend, dass es sich nicht nur um Heimbesuche, sondern auch um Hausbesuche gehandelt habe, da einige der Bewohner in reinen Apartments und somit eigenständigen Wohnungen untergebracht seien und somit nicht dem Heimrecht unterliegen. Im Übrigen könne die Leiterin der Seniorenresidenz die Visiten der Ärzte jeweils auch bestätigen.