· Fachbeitrag · Vertragsarztrecht
Beratung vor Regress erfordert Gespräch ‒ schriftliche Ausführungen reichen nicht aus
von RA, FA MedR Philip Christmann, Berlin/Heidelberg, christmann-law.de
| Zum 01.01.2017 wurde die bisher in § 106 SGB V geregelte Wirtschaftlichkeitsprüfung neu strukturiert und regionalisiert. Unverändert gilt, dass bei einer erstmaligen Auffälligkeit im Rahmen einer statistischen Prüfung eine individuelle Beratung durchgeführt werden muss. Dass eine solche Beratung nicht bereits in der (schriftlichen) Begründung des Regressbescheids zu sehen ist, bestätigte das Bayerische Landessozialgericht [LSG] mit seinem Urteil vom 26.07.2017 (Az. L 12 KA 13/16). |
Der Fall
Die Prüfungsstelle der KV setzte nach erstmaliger Richtgrößenprüfung einen Regress gegen eine allgemeinärztliche Gemeinschaftspraxis fest. Die Praxis überschritt das Richtgrößenvolumen um mehr als 25 Prozent, die im inzwischen gestrichenen § 106 Abs. 5e Satz 1 festgelegte Grenze. Nach Widerspruch durch die Ärzte, dem nur teilweise stattgegeben wurde, erhob die Praxis Klage vor dem Sozialgericht (SG) München. Beanstandet wurde, dass die Beratung mit Zustellung des Widerspruchsbescheids erfolgt sein sollte. An eine individuelle Beratung seien jedoch höhere Anforderungen zu stellen, als an eine „schriftliche Beratung“ im Rahmen eines Maßnahmenfestsetzungsbescheids. Das SG gab der Klage statt und hob den Regressbescheid auf. Dagegen richtete sich die Berufung des KV-Berufungsausschusses.
Die Entscheidung
Das LSG wies die Berufung des Ausschusses als unbegründet zurück. Die Beratung müsse individuell erfolgen und sei nicht bereits mit der Begründung des Regressbescheids erfolgt. Die Notwendigkeit der individuellen Beratung ergebe sich aus dem inzwischen gestrichenen § 106 Abs. 5e Satz 3. Hiernach konnte ein Vertragsarzt die ihm „angebotene“ Beratung ablehnen. Ein Angebot setze bereits begrifflich die Möglichkeit der Annahme oder der Verweigerung voraus, was allein nach Ausspruch einer „erfolgten“ Beratung in einem schriftlichen Bescheid nicht möglich sei. Auch das Bundessozialgericht (BSG) verlange hier eine „eingehende Beratung“. Dafür spräche auch, dass die Vertragspartner dies in der seit Quartal I/2015 gültigen bayerischen Prüfvereinbarung angepasst hätten. Seitdem werde verlangt, dass die Maßnahme der individuellen Beratung von der Prüfungsstelle in einem persönlichen Gespräch stattfindet und dem Vertragsarzt zeitnah anzubieten ist.
FAZIT | Die individuelle Beratung hat in einem persönlichen Gespräch zu erfolgen. Verstößt der Arzt nach diesem Gespräch erneut gegen die Richtgrößen, kann er in Regress genommen werden. Die Entscheidung des LSG ist aus Sicht der niedergelassenen Ärzte zu begrüßen, da sie Rechtsicherheit bringt. Da das LSG die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen hat, kann die Rechtsfrage hier abschließend geklärt werden. |
