13.01.2021 · Fachbeitrag · Vertragsarztrecht

In Abrechnungsfragen kann man den KVen nicht trauen

von RA, FA MedR Philip Christmann, Berlin/Heidelberg, christmann-law.de

| Welche Leistung kann ein Arzt wie oft im Quartal abrechnen? Wann hat er Leistungen „zu oft“ abgerechnet? Darf er sich darauf verlassen, dass eine seit Jahren offiziell nicht beanstandete Abrechnungspraxis auch zukünftig erlaubt ist? Wer diese Fragen an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) oder ihre Beratungsstellen richtet, kann sich leider auf die Antworten nicht verlassen. Die Rechtsprechung ist da eindeutig, wie eine Gerichtsentscheidung zeigt (Sozialgericht [SG] München, Beschluss vom 05.06.2020, Az. S 38 KA 125/20 ER). |

Ärzte vergewissern sich bei KVen

Darf man sich auf die Beratungen der KV zur Abrechnung verlassen? Leider nein! Jeder niedergelassene Arzt ist einer Vielzahl von Regeln unterworfen. Insbesondere bei der Abrechnung kann er viel „falsch machen“. Der redliche Arzt will das vermeiden und lässt sich in Fragen der Abrechnung beraten. Viele Ärzte fragen deshalb bei ihrer KV an, ob sie dieses oder jenes abrechnen können. Die KVen bieten dazu spezielle Beratungsstellen an. Erhält der Arzt dort für eine Abrechnungspraxis „grünes Licht“, so ist er beruhigt. Wer schon jahrelang auf eine bestimmte Weise abrechnete, wähnt sich ebenfalls in Sicherheit ‒ schließlich weiß die KV ja seit langem, wie er abrechnet und kann also gar nichts dagegen haben.

Was man schwarz auf weiß besitzt

Der Arzt, der sich hier in beiden Fällen in seinem Vertrauen in die Richtigkeit seines Tuns geschützt und bestärkt sieht, irrt aber gewaltig. Tatsächlich ist nur eines verbindlich: eine schriftliche Zusage der KV, die ein bestimmtes Abrechnungsverhalten im Einzelfall als regelkonform bezeichnet. Dies ergibt sich aus dem eindeutigen Wortlaut der Paragrafen 34 und 56 des SGB X: Gültigkeit hat nur, was schriftlich erklärt wurde. Schriftlich bedeutet dabei ein von einem Vertreter der KV unterschriebenes Schriftstück oder ein entsprechendes elektronisches Dokument. Selbst eine E-Mail der KV reicht nicht aus.

Die Beratungsgespräche sind also irrelevant? Ja, so das SG München: „Aus den Beratungen/Gesprächen mit Mitarbeiterinnen der KVB (Frau G. und Frau H.), die vom Antragsteller angeführt werden, kann ebenfalls nicht auf eine entsprechende Berechtigung geschlossen werden“. Die Kommentarliteratur zum SGB X bringt diese für den Laien kuriose Aussage auf den Punkt: „Der einzelne Sachbearbeiter (der Behörde) wird so geschützt und kann sich in der Sache mündlich äußern, ohne sich in jedem Fall selbstverpflichtend für die Zukunft zu binden“ (Quelle siehe unten). Anders gesagt: die mündlichen Aussagen eines Behördenmitarbeiters sind nur Schall und Rauch und rechtlich völlig irrelevant.

Das haben wir schon immer so gemacht ‒ egal!

Nun hat der Arzt im vorliegenden Fall auf diese Art und Weise aber schon seit Jahren abgerechnet. Soll auch dies nichts zählen? Nein, so das SG: „... aus dem Umstand, dass die Antragsgegnerin über einen längeren Zeitraum die Abrechnung bestimmter Leistungen nicht beanstandet hat, erwächst kein Recht, auch in Zukunft entsprechend abrechnen zu dürfen“. Auch dass der Vorgänger des Arztes auf genau dieselbe Weise abrechnete, ist völlig unerheblich: „Erst recht gilt dies, wenn die Abrechnung eines Praxisvorgängers über lange Zeit unbeanstandet blieb“.

Wer sich nun verwundert die Augen reibt und diese Entscheidung des SG München für einen „Ausreißer“ oder eine Einzelfallentscheidung hält, wird beim Lesen des Urteils schnell eines Besseren belehrt: Das SG München gibt damit nur die herrschende Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) (!) wieder.

PRAXISTIPP | Erklärungen von Behördenmitarbeitern der KV sind sicherlich interessant, rechtlich erheblich sind sie in keiner Weise. Machen Sie den Test: Fragen Sie den Mitarbeiter der KV, ob er Ihnen das Gesagte „schriftlich geben kann“. Das wird er sicher nicht tun wollen. Und das sollte Ihnen zu denken geben. Und selbst wenn er es Ihnen schriftlich zu geben bereit ist, ist das nur verbindlich, wenn das Schreiben „die Unterschrift oder die Namenswiedergabe des Behördenleiters, seines Vertreters oder seines Beauftragten enthält (Quelle: siehe unten). Und Mitarbeiter einer telefonischen Abrechnungsberatung der KV sind nicht „Beauftragte“ der KV in Fragen der Abrechnung.

Dass die KV hier nicht rechtsverbindlich sprechen will, hat gute Gründe: Die Abrechnung ist eine extrem komplexe rechtliche Materie, an der auch Fachleute wie Richter und Fachanwälte verzweifeln können. In gar keinem Fall kann ein einfacher Mitarbeiter der KV Ihre Fragen so eingehend prüfen, wie es erforderlich wäre, um Ihnen eine verbindliche Auskunft zu geben. Dazu fehlt ihm zum einen die Qualifikation und Erfahrung, zum anderen die Zeit.

Und glauben Sie nicht, dass es sich bei Fällen, wie denen vor dem SG München, um Ausnahmefälle handelt: In meiner Praxis erlebe ich immer wieder, dass die KVen althergebrachte Abrechnungsweisen auf einmal als implausibel beanstanden oder Abrechnungen regressieren, die sie selbst so angeraten haben.

FAZIT | Wenn Sie Sicherheit haben wollen, lassen Sie sich professionell von einem Anwalt Ihres Vertrauens beraten. Das kostet zwar, bei einem Fehler können Sie aber den Anwalt in die Haftung nehmen. Auch hier gilt also der alte Grundsatz: Wer billig kauft, kauft doppelt.

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