08.10.2023 · Fachbeitrag · Vertragsarztrecht

Krankenkassen dürfen DMP-Berechtigung prüfen lassen ‒ Folgerungen für die Praxis

von Rechtsanwältin, Fachanwältin für Medizinrecht Constanze Barufke-Haupt, D+B Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, Berlin, db-law.de

| In zahlreichen Hausarztpraxen sind gesetzlich krankenversicherte Patienten mit typischen chronischen Erkrankungen in Disease-Management-Programmen (DMP) eingeschrieben. Die Frage, inwieweit die Krankenkassen prüfen dürfen, ob die erforderliche Teilnahmeberechtigung der Versicherten auch gegeben ist, hat das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen klar beantwortet: Sie dürfen die Teilnahmeberechtigung überprüfen. Dieser Beitrag geht auf die Details des Falls ein und zeigt Ihnen, wie Sie sicherstellen, dass es bei Prüfungen in Ihrer Praxis zu keinen bösen Überraschungen kommt (Urteil vom 26.04.2023, Az. L 3 KA 55/19). |

Krankenkasse zweifelt an der DMP-Berechtigung

Die Krankenkasse verlangte von der KV, Fälle eines Vertragsarztes zu überprüfen, in welchen dieser Leistungen aus DMP-Verträgen (DMP-Brustkrebs, DMP-Diabetes Typ 2, DMP-Asthma und DMP-Vereinbarung) abgerechnet hatte. Die Krankenkasse war der Auffassung, dass in den beanstandeten Fällen eine Teilnahme des jeweiligen Versicherten am jeweiligen Programm nicht zustande gekommen sei. Von den geltend gemachten 58 Fällen gab die KV dem Antrag nur in einem Fall statt. Im Übrigen seien die Leistungen auf der Basis der von der Datenstelle gelieferten Daten erbracht bzw. die Einschreibung nach Stellungnahmen des Arztes durch die jeweiligen Patienten glaubhaft versichert worden oder eine Einschreibung in ein DMP für die Leistung nicht erforderlich.

Zudem wandte die KV ein, sie sei zur sachlich-rechnerischen Berichtigung nur befugt, wenn der Vertragsarzt fehlerhaft abgerechnet habe. Der Arzt habe nur die Möglichkeit, sich auf die Auskünfte der Patienten zur Teilnahme am jeweiligen DMP zu verlassen. Es würde das Arzt-Patienten-Verhältnis unzumutbar belasten, wenn der Arzt diesbezügliche Aussagen bei jedem Versicherten in jedem Quartal infrage stellen würde. Gegen die Entscheidung der KV wandte sich die Krankenkasse mit ihrer Klage und bekam recht.