25.02.2020 · Fachbeitrag · Vertragsarztrecht

Plausibilitätsprüfung: KV muss entlastende Argumente des Arztes angemessen würdigen

von RA, FA für Medizin- und Arbeitsrecht Benedikt Büchling, Kanzlei am Ärztehaus, Hagen, kanzlei-am-aerztehaus.de

| Bei einer Plausibilitätsprüfung muss eine KV im Rahmen ihrer Amtsermittlungspflicht prüfen, ob sich eine auffällige Überschreitung des Zeitbudgets zugunsten des Arztes erklären lässt. Hierbei obliegt es allerdings dem Vertragsarzt, die Gründe für die Überschreitung plausibel zu machen. Dies entschied das Sozialgericht (SG) Dresden und verhinderte so einstweilig die Vollstreckung eines Honorarrückforderungsbescheids gegen einen Hausarzt (Beschluss vom 21.11.2019, Az. S 25 KA 147/19 ER). |

Sachverhalt

Gegen einen Facharzt für Innere Medizin, der an der hausärztlichen Versorgung teilnimmt, wurde im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung ein Honorarregress in Höhe von rund 467.000 Euro für die Quartale I/2016 bis I/2018 wegen der Überschreitung der Tages- und Quartalsprofile festgesetzt. In dieser Zeit beschäftigte er fünf angestellte Ärzte, denen jeweils eine eigene lebenslange Arztnummer (LANR) zugewiesen war.

Zu seiner Entlastung trug der Arzt u. a. vor, dass die angestellten Ärzte bei der Berechnung der Zeitprofile nicht ausreichend berücksichtigt worden seien. Die hohe Zahl von 300 Schmerzpatienten und der damit korrespondierende Zeitaufwand resultierten einerseits aus der Spezialisierung der Praxis auf die Schmerztherapie. Außerdem seien Leistungen, deren Zeitprofile einen über den ersten Arzt-Patienten-Kontakt hinausgehenden (fakultativen) Leistungsinhalt abbildeten, zwar regelhaft dem erstkontaktierenden Arzt zugeordnet, aber teilweise auch durch andere angestellte Ärzte erbracht worden. Daher wurden im Durchschnitt deutlich mehr Leistungen unter der LANR des erstkontaktierenden Arztes angesetzt, als seinem Zeitbudget entspricht. Auf der anderen Seite hätten die Ärzte, die den geprüften Ärzten zuarbeiten, ihr Zeitbudget nicht ausschöpft.