16.04.2018 · Fachbeitrag · Vertragsarztrecht

Sind die Plausizeiten im EBM richtig bemessen?

von RA, FA für MedR Torsten Münnch, D+B Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, Berlin, www.db-law.de

| Wer in eine Plausibilitätsprüfung auf Basis von Zeitprofilen gerät, wird sich fragen, wie diese Zeitprofile eigentlich zustande kommen. Woher kommen die für die einzelnen EBM-Ziffern angesetzten Minutenzeiten und gibt es eine Möglichkeit, sie erfolgreich zu hinterfragen? Für das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen sind die Plausizeiten nach einem Beschluss vom 02.01.2018 aber nicht zu beanstanden (Az. L 11 KA 39/17 B ER). |

Fall: Quartalshonorar fünfmal so hoch wie im Durchschnitt

Ein Hausarzt hatte in einem Quartal nach Berechnung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Leistungen mit einem Zeitaufwand von 36 Stunden und 51 Minuten pro Werktag erbracht. Diesen Zeitaufwand hatte die KV auf Basis der im Anhang 3 des EBM hinterlegten sowie selbst ermittelter Prüfzeiten errechnet. Abgerechnet hatte der Hausarzt 4.236 Fälle und ein Quartalshonorar in Höhe von 312.039,73 Euro (Fachgruppendurchschnitt ca. 62.000 Euro bei 1.044 Fällen). Die KV ging davon aus, dass der Hausarzt eine derartige Leistungsmenge nicht erbracht haben kann und kürzte das Honorar auf rund 61.000 Euro.

Die Eilanträge des Hausarztes auf Auszahlung der vollen Vergütung blieben sowohl vor dem Sozialgericht als auch vor dem LSG ohne Erfolg. Der Arzt hatte argumentiert, die im Anhang 3 des EBM gelisteten Prüfzeiten seien empirisch nicht belegt und damit nicht verwertbar. Zur Begründung bezog er sich auf eine entsprechende Aussage in einer „Expertise zur Plausibilität der Kalkulation des einheitlichen Bewertungsmaßstabes“ eines bekannten Forschungsinstituts aus dem Jahr 2010 (Quelle: ogy.de/n8uh). Zur Festlegung eigener Prüfzeiten sei die KV zudem nicht berechtigt.