16.04.2019 · Fachbeitrag · Vertragsarztrecht

Substitutionsbehandlung ohne persönlichen APK: Ärztin muss 610.000 Euro Honorar zurückzahlen

von RA, FA MedR Philip Christmann, Berlin/Heidelberg, christmann-law.de

| Der tägliche Ansatz der EBM-Nr. 01950 (Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger) erfordert auch einen täglichen Arzt-Patienten-Kontakt (APK). Dieser Kontakt muss bei der Vergabe des Substitutionsmittels erfolgen. Die sonstige Behandlung (u. a. Untersuchung, Urinanalyse, Auswahl und Dosierung des Substitutionsmittels usw.) kann diesen Kontakt nicht ersetzen (Sozialgericht [SG] Düsseldorf, Urteil vom 10.10.2018, Az. S 2 KA 1520/16). |

Sachverhalt

Die Klägerin war zugelassene Fachärztin für Allgemeinmedizin, ihr wurde im Oktober 2006 die Genehmigung zur Behandlung von bis zu 50 Substitutionspatienten erteilt. Weil die Ärztin einen ausgebildeten Elektriker beschäftigte, der regelmäßig „Vertretungen“ für die Ärztin in der Praxis übernommen sowie von ihr „Prokura“ erhalten hatte und deshalb Überweisungen, Krankmeldungen und Rezepte selbst unterzeichnete, widerrief die zuständige Kassenärztliche Vereinigung (KV) im Juni 2016 diese Genehmigung. Verschreibungspflichtige Medikamente verordnete der Elektriker ebenfalls, soweit die Patienten diese bereits vorher schon einmal erhalten hätten. Zudem übernahm er auch die Vergabe von Substitutionsmitteln in Abwesenheit der Ärztin.

Im August 2016 entzog der Zulassungsauschuss der Ärztin die Zulassung. Im November 2016 hob die KV die der Klägerin erteilten Honorarbescheide für die Quartale 1/2009 bis 4/2015 teilweise auf und forderte das zu Unrecht gezahlte Honorar zurück.

Die Ärztin klagte zunächst vor dem SG Düsseldorf gegen den Widerruf der Genehmigung zur Behandlung von Substitutionspatienten (Az. S 2 KA 1329/16). Diese Klage haben die Beteiligten (Ärztin und KV) übereinstimmend für erledigt erklärt, nachdem die Ärztin mit Schreiben vom 14.12.2016 für die nächsten fünf Jahre auf ihre Substitutionsgenehmigung verzichtet hatte. Im Rahmen dieses Verfahrens verzichtete sie vor Gericht auch auf ihre Zulassung.

Zwei Tage später, am 16.12.2016 erhob die Ärztin Klage vor dem SG Düsseldorf gegen die Aufhebung der erteilten Honorarbescheide für die Quartale 1/2009 bis 4/2015. Streitgegenständlich war die Forderung der KV nach Rückzahlung des zu Unrecht gezahlten Honorars in Höhe von 914.691,27 Euro für Leistungen nach den EBM-Nrn. 01950 bis 01952 (Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger) sowie 32138, 32140, 32142 bis 32146 (Drogensuchtests).

Der Grund: Der Elektriker nehme in keiner zulässigen Form am System der vertragsärztlichen Versorgung teil, behandele jedoch gleichwohl gesetzlich versicherte Patienten, welche dann über die Praxis der Ärztin gegenüber der Beklagten abgerechnet würden. Es lägen damit Verstöße gegen zahlreiche gesetzliche und untergesetzliche Vorschriften sowie die geltenden Abrechnungsbestimmungen vor.

Entscheidungsgründe

Das Gericht war nach Anhörung mehrerer Zeugen der Ansicht, die Ärztin habe die EBM-Nrn. 01950 bis 01952 sowie 32138, 32140, 32142 bis 32146 abgerechnet, ohne die geforderten Leistungsinhalte zu erfüllen. Der tägliche Ansatz der EBM-Nr. 01950 erfordere auch einen täglichen APK, an dem es weitgehend gefehlt habe. Nach den Feststellungen des Gerichts hat die Ärztin

mehrfach die Praxis für eine oder zwei Wochen verlassen (für Fortbildungen, Urlaub oder Besuche ihrer Mutter im europäischen Ausland) und

auch zu Zeiten ihrer Anwesenheit in der Praxis keinen täglichen APK bei der Vergabe der Substitutionsmittel gehabt. Stattdessen hätten regelmäßig Mitarbeiter der Ärztin die Substitutionsmittel an die Patienten übergeben, während sich die Ärztin mit anderen Dingen beschäftigte.

Es reicht aus Sicht des Gerichts für die tägliche Abrechnung der EBM-Nr. 01950 auch nicht aus, dass die Ärztin alle über die reine Vergabe des Substitutionsmittels hinausgehenden Maßnahmen des Therapiekonzepts (z. B. Anamnese, Untersuchung, Urinanalyse, Auswahl und Dosierung des Substitutionsmittels) selbst erbracht habe. Denn laut Leistungslegende der EBM-Nr. 01950 muss ein täglicher APK bei der Vergabe des Substitutionsmittels erfolgen, wenn an dem Tag keine anderen Therapiemaßnahmen durchgeführt werden. Die bloße Rufbereitschaft der Ärztin im Nebenraum zur Praxis genügt insofern nicht.

Das Gericht hat im Ergebnis das neu festzusetzende Honorar für die in den Quartalen 1/2009 bis 4/2015 erbrachten Substitutionsleistungen auf 304.897,09 Euro geschätzt. Die Ärztin muss also rund 609.794,18 Euro zurückzahlen. Das Urteil ist rechtskräftig.

MERKE | Der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung durch den Arzt ist streng zu beachten. Der Arzt kann bestimmte Aufgaben an qualifiziertes medizinisches Personal delegieren (z. B. können bestimmte Injektionen, Blutentnahmen und Verbandwechsel übertragen werden). Da der in der Praxis beschäftigte Elektriker aber weder Krankenpfleger noch medizinischer Fachangestellter war, kam eine Delegation keinesfalls in Betracht.

Die Allgemeinmedizinerin hat hier einen schwerwiegenden Fehler begangen, indem sie wesentliche ärztliche Tätigkeiten an einen Nichtmediziner übertragen hat. Der Fehler kostete sie die Genehmigung zur Substitutionsbehandlung, die Zulassung zur Behandlung gesetzlich versicherter Patienten und den wesentlichen Teil ihrer Honorare aus der Substitutionsbehandlung aus sieben Jahren.

Weiterführende Hinweise