22.06.2022 · Fachbeitrag · Vertragsarztrecht / TSVG

Verkürzte Ausschlussfrist bei „Plausiprüfung“ ‒ SG Marburg sorgt für rechtliche Klarheit

von Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht Alexander Meyberg, LL.M., D+B Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, Düsseldorf, Berlin, db-law.de

| Das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) von 2019 hat den Vertragsärztinnen und Vertragsärzten neben einer Reihe von Be- auch ein paar Entlastungen gebracht. Dazu zählt die Verkürzung der Frist, innerhalb derer KVen bei Abrechnungsauffälligkeiten unter Umständen Honorarberichtigungen vornehmen dürfen. Diese sogenannte Ausschlussfrist wurde mit dem TSVG von zuvor vier (dies hatte sich aus der Rechtsprechung so ergeben) auf zwei Jahre reduziert. Sie gilt sowohl für Plausibilitätsprüfungen als auch für Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Allerdings hat das Sozialgericht (SG) Marburg nun klargestellt, dass die verkürzte Ausschlussfrist für eine Honorarberichtigung im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung nur für solche Honorarbescheide gilt, die nach Inkrafttreten des TSVG wirksam geworden sind. Was sind die Folgen, die sich daraus ergeben (Beschluss vom 28.03.2022, Az. S 12 KA 1/22)? |

Sachverhalt

Der Kläger ist Facharzt für Chirurgie und als niedergelassener Arzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die beklagte KV führte im Jahr 2021 bei dem Arzt für die Quartale III/2017 bis IV/2019 eine Plausibilitätsprüfung hinsichtlich der erbrachten dermato-chirurgischen Eingriffe durch. Für das früheste dieser Quartale (III/2017) war der Honorarbescheid im Februar 2018 erlassen worden. Mit Bescheid vom 29.06.2021 hob die Beklagte die ursprünglichen Honorarbescheide für die Quartale (mit Ausnahme des Quartals IV/2018) auf und setzte das Honorar des Klägers neu fest. Zudem errechnete sie eine Honorarrückforderung in Höhe von insgesamt rund 47.000 Euro.

Zur Begründung des Aufhebungs- und Rückforderungsbescheids führte die KV u. a. aus, dass sie bei den insgesamt 109 Fällen erhebliche Zweifel habe, ob in sämtlichen Fällen die medizinische Indikation zur Durchführung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bestanden habe. Gegen den Aufhebungs- und Rückforderungsbescheid erhob der Kläger mit Schreiben vom 21.07.2021 Widerspruch. Diesen begründete er dahingehend, dass die teilweise Rückforderung des Honorars für die Quartale III/2017 bis III/2018 rechtswidrig sei, da bereits eine Verfristung eingetreten sei. So gelte die neue Zwei-Jahres-Frist nach § 106d Abs. 5 Satz 3 SGB V mit dem Inkrafttreten der Neuregelung zum 11.05.2019 auch für Plausibilitätsprüfungen, die bereits zuvor eingeleitet worden seien.

Die KV wies den Widerspruch des Klägers als unbegründet zurück. Dabei berief sie sich insbesondere darauf, dass die mit dem TSVG eingeführte verkürzte zweijährige Ausschlussfrist nur auf solche Honorarbescheide Anwendung finden würde, die nach Inkrafttreten des TSVG erlassen worden seien.

Entscheidungsgründe

Das SG Marburg kam zu dem Schluss, dass der Aufhebungs- und Rückforderungsbescheid vom 29.06.2021 in der Gestalt des Widerspruchbescheids vom 15.12.2021 hinsichtlich der Quartale III/2017 bis III/2018 rechtmäßig sei und die Klage daher abzuweisen war. Entgegen der Auffassung des Klägers kam das SG Marburg zu dem Ergebnis, dass kein Ausschluss der Berichtigung wegen Zeitablaufs vorliege. Im konkreten Fall gelte nicht die zweijährige, sondern vielmehr die vierjährige Ausschlussfrist. Schließlich sei der Honorarbescheid für das älteste Prüfquartal III/2017 im Februar 2018 erlassen worden. Die vierjährige Ausschlussfrist liefe demnach frühestens Ende Januar 2022 ab. Alle weiteren Honorarbescheide seien alle erst später versandt worden.

Die mit dem Inkrafttreten des TSVG am 11.05.2019 eingeführte zweijährige Ausschlussfrist könne hingegen nicht angewendet werden, da sämtliche Honorarbescheide der streitgegenständlichen Plausibilitätsprüfung bereits im Februar 2019 durch die Beklagte erlassen worden waren. Für die Geltung der zweijährigen Ausschlussfrist sei nicht auf den Zeitpunkt des Aufhebungs- und Rückforderungsbescheids vom 29.06.2021 abzustellen, sondern vielmehr auf den Zeitpunkt der zu berichtigenden Honorarbescheide.

Auch aus der Gesetzesbegründung gehe hervor, dass die Verkürzung der Ausschlussfrist nur für Honorarbescheide gelte, die nach Inkrafttreten des TSVG, also ab dem 11.05.2019, erlassen worden seien. So hieße es in der Gesetzesbegründung ausdrücklich, dass eine Nachforderung oder eine Kürzung „zukünftig“ nur noch innerhalb von zwei Jahren möglich sein solle. Die Verkürzung der Ausschlussfrist gelte nur für „Honorarbescheide, die nach dem Inkrafttreten des Gesetzes erlassen worden seien“.

FAZIT | Die Entscheidung des SG Marburg ist folgerichtig unter Berücksichtigung des Wortlauts des § 106d Abs. 5 Satz 3 SGB V, der Gesetzesbegründung und der Rechtsprechung des BSG. Maßgeblich für die Anwendung der neuen verkürzten Ausschlussfrist von zwei Jahren ist grundsätzlich die Bekanntgabe des Honorarbescheids. Liegt die Bekanntgabe des Honorarbescheids zeitlich vor dem Inkrafttreten des TSVG bzw. des § 106d Abs. 5 Satz 3 SGB V und damit vor dem 11.05.2019, verbleibt es bei der vierjährigen Ausschlussfrist. Liegt die Bekanntgabe des Honorarbescheids hingegen zeitlich nach dem 11.05.2019, gilt die neue zweijährige Ausschlussfrist, unabhängig davon, ob abgerechnete Leistungen bis zum 11.05.2019 erbracht wurden. Kurzum gilt die verkürzte Ausschlussfrist für alle Honorarbescheide, die unter der Geltung der Neuregelung wirksam wurden.

Für den einzelnen von einer Rückforderung betroffenen Arzt bedeutet dies, dass er genaustens darauf achten sollte, ob die KV im Hinblick auf die ausgewählten Prüfquartale und den Aufhebungs- und Rückforderungsbescheid die jeweils maßgebliche Ausschlussfrist berücksichtigt hat. Ist dies nicht der Fall, kann der Rückforderungsbetrag im Zweifel erheblich reduziert werden.

Weiterführender Hinweis