24.07.2015 · Fachbeitrag · Vertragsarztrecht

Wirtschaftlichkeitsprüfung: Teure Patienten sind nicht von Amts wegen zu berücksichtigen

von Rechtsanwalt und Fachanwalt für MedR Dr. Paul Harneit, CausaConcilio Rechtsanwälte, Notare, Kiel, www.causaconcilio.de

| In der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind Prüfgremien nicht verpflichtet, von Amts wegen zu prüfen, ob teure Patienten eine Praxisbesonderheit darstellen. Dies hat das Landessozialgericht (LSG) Hamburg mit Urteil vom 1. April 2015 entschieden (Az. L 5 KA 66/13). |

Der Fall

Die Gemeinsame Prüfungsstelle setzte gegen einen Orthopäden einen Regress in Höhe von 64.000 Euro wegen Überschreitung der Richtgrößen für Heilmittel im Jahr 2007 fest. In seiner Widerspruchsbegründung machte der Arzt seine operative Tätigkeit als Praxisbesonderheit geltend. Der Beschwerdeausschuss wies den Widerspruch zurück. Dagegen klagte der Orthopäde. Zur Begründung seiner Klage trug er erstmals vor, seine zehn teuersten Patienten hätten allein 25.000 Euro an Heilmitteln verbraucht. Zunächst hatte der Orthopäde Erfolg: Das Sozialgericht hob den Bescheid des Beschwerdeausschusses mit der Begründung auf, die Prüfgremien hätten dem Vortrag des Orthopäden zu seinen teuersten Patienten von Amts wegen nachgehen müssen.

Die Entscheidung

Das LSG wiederum hob das Urteil des Sozialgerichts mit folgender Begründung auf: Das Sozialgericht habe die Beweislastverteilung in der Wirtschaftlichkeitsprüfung verkannt. Zwar könnten besonders kostenintensive Fälle als Praxisbesonderheit in Betracht kommen. Eine Verpflichtung der Prüfgremien, die teuersten Patientenfälle von Amts wegen näher zu untersuchen, folge hieraus indessen nicht.