· Fachbeitrag · Vertragsarztrecht
Zulassungsentziehung: Der Verwaltungskomplex bringt mehr als Sie glauben ‒ auch mehr Ärger!
von RA, FA MedR Dr. Thomas Willaschek, D+B Rechtsanwälte, Berlin, db-law.de
| Erfindungsreichtum und kriminelle Energie zeigt der hessische Streit um eine Entziehung der vertragsärztlichen Zulassung. Strafrechtlich war der Fall auch Thema, und zwar bis zum Bundesgerichtshof (BGH). Ein lehrreiches Stück über den Verwaltungskomplex, eine gewollt „komplexe“ Praxisverwaltung, eine Freiheitsstrafe und die Frage, ob eine KV ihre Mitglieder über festgestellte Falschabrechnungen informieren muss. |
Der Fall
Der handelnde Facharzt für Allgemeinmedizin war zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und mit einer Fachkollegin in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) tätig. Die Praxis stimmte mit den Ärzten einer weiteren BAG im selben Ort ihre Urlaubszeiten direkt aufeinander ab. Die Praxen waren dadurch grundsätzlich durchgehend geöffnet. Soweit Vertretungsbedarf entstanden ist, haben sich die Gemeinschaftspraxen über viele Jahre regelmäßig gegenseitig vertreten. Die Zusammenarbeit hat sich im Laufe der Zeit entwickelt:
- Vertretungen durch die jeweils andere Praxis wurden auch dann übernommen, wenn die Ärzte aus der zu vertretenden Praxis nur halbtags oder stundenweise abwesend waren.
- Im Voraus geplante Vertretungen bei Hausbesuchen wurden übernommen.
- Die Praxen steigerten ihre Fallzahlen, indem sie Daten von GKV-Patienten austauschten und so (über einem Zeitraum von fünf Jahren) fiktive Vertretungsfälle gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) abrechneten.
In beiden Praxen wurden für zahlreiche Patienten Vertretungsscheine für die jeweils andere Praxis vorbereitet, d. h., mit den Versichertendaten bedruckt. Auf den Scheinen wurde regelmäßig die EBM-Nr. 01430 (Verwaltungskomplex; 12 Punkte, 1,32 Euro) eingetragen, um den Anschein zu erwecken, für die Patienten sei in der Praxis in Vertretung ein Wiederholungsrezept oder eine Überweisung ausgestellt worden. Die Vertretungsscheine wurden am Ende eines Quartals zwischen den Praxen ausgetauscht, um die ‒ tatsächlich nicht erbrachten ‒ Vertretungsleistungen abzurechnen.
Zusätzlich verwendeten sie mobile Kartenlesegeräte dazu, die Versichertenkarten für die angeblich vertretende Praxis einzulesen. Die Geräte wurden zwischen den Praxen ausgetauscht und die Versichertendaten in der jeweiligen Praxis, die angeblich die Vertretungsleistungen erbracht haben sollte, in die Praxis-EDV übertragen. In der Abrechnung wurden diese ausgetauschten Patientendaten jeweils als ein Vertretungsfall erfasst und regelmäßig ausschließlich die EBM-Nr 01430 eingetragen. Für einen Teil der angeblichen Vertretungspatienten wurden auch Rezepte ausgestellt. Die Praxen verfügten dazu über unterschriebene Blankorezepte mit den Praxisdaten der jeweils anderen Praxis.
MERKE | Wirtschaftlich interessant war dabei nicht die Abrechnung der gering bewerteten Nr. 01430, selbst bei der Häufigkeit von 400 bis 700 Fällen pro Praxis und Quartal. Das Vorgehen führte vielmehr zu einer erheblichen Steigerung der Fallzahlen der Praxen in jeder Quartalsabrechnung und in der Folge zu einer signifikanten Erhöhung des Regelleistungsvolumens (RLV) sowie einem wesentlich höheren Gesamthonorar. |
Dreiklang der Falschabrechnung: Abrechnungsprüfung, staatsanwaltliche Ermittlungen, Disziplinarmaßnahmen
Ans Licht kam alles im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung der KV, die die hohe Übereinstimmung gemeinsamer Patienten (50 bis 58 Prozent) überprüfte. Für beide Praxen insgesamt wurde ein Schaden in Höhe von rund 510.000 Euro ermittelt. Der Arzt zahlte seinen Anteil an die KV zurück. Es folgte die strafrechtliche Aufarbeitung: Das Landgericht verurteilte den Arzt 2015 wegen gemeinschaftlichen Betrugs in vierzehn Fällen sowie versuchten gemeinschaftlichen Betrugs in sieben Fällen zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von zwei Jahren. Die Vollstreckung wurde zur Bewährung ausgesetzt. Zugunsten des Arztes wurden dabei sein Geständnis und die Wiedergutmachung des strafrechtlichen Mindestschadens gewertet. Der BGH verwarf die Revision des Arztes als unbegründet.
Nun war wieder die KV an der Reihe: Der Zulassungsausschuss folgte dem Antrag der KV auf Entziehung der Zulassung des Klägers wegen gröblicher Verletzung der vertragsärztlichen Pflichten. Dagegen ging der Arzt juristisch vor und legte schließlich Berufung vor dem Hessischen Landessozialgericht (LSG) ein. Das LSG wies die Berufung zurück. Der Arzt habe seine Pflicht zur peinlich genauen Leistungsabrechnung vorsätzlich betrügerisch verletzt. Schwerwiegend seien die Verabredung mit einem anderen Arzt und die Einbeziehung des Praxispersonals und damit die Ausnutzung eines bestehenden Abhängigkeitsverhältnisses. Außerdem zeige der Datenaustausch die Missachtung grundlegender datenschutzrechtlicher Bestimmungen. Ob der KV, den Krankenkassen oder den Zulassungsgremien im Zusammenhang mit dem Entziehungsverfahren Versäumnisse anzulasten sind, sei für die Frage der Zumutbarkeit der Fortsetzung der Zusammenarbeit ohne Bedeutung.
PRAXISTIPP | Nach einer strafrechtlichen Verurteilung ist die Zulassung selten zu retten. Was ein betroffener Arzt gewinnen kann, ist Zeit. Durch die aufschiebende Wirkung von Widerspruch und Klage kann er zumindest seine Praxis nebst Zulassung geordnet weitergeben, denn ein Nachbesetzungsverfahren dauert. |
FAZIT | Medizinrechtler wissen, dass in solchen Fällen mehrere Verfahren eröffnet werden. Oft zeitgleich zur Plausibilitätsprüfung ermittelt der Staatsanwalt. Vorteil für die KV: Eine Praxis- und Hausdurchsuchung mit Zeugenvernehmungen bringen oft weitere Beweise für das Verfahren um die Honorarrückforderung. Nach Rückzahlung und strafrechtlicher Verurteilung folgen Disziplinarverfahren und Zulassungsentziehung, in drastischen Fällen außerdem ein Approbationsentzug. Was in der Vergangenheit noch keine echte Rolle spielte und zukünftig zu erwarten steht: Die Delikte um Verstöße gegen Datenschutz und Schweigepflichtverletzungen könnten mehr in den Fokus rücken. |
