27.02.2014 · Fachbeitrag · Wirtschaftlichkeitsprüfung

Beratung vor Regress - Widersprüchliche Urteile

von RA, FA für MedR, Wirtschaftsmediator Dr. Tobias Scholl-Eickmann, www.kanzlei-am-aerztehaus.de und RA Nico Gottwald, www.rpmed.de

| Zwei Ärzte, drei Regresse und völlig unterschiedliche Entscheidungen zweier deutscher Sozialgerichte innerhalb von zwei Tagen. |

Die Entscheidung des LSG NRW

Im Fall des Landessozialgerichts (LSG) NRW ging es um einen Hausarzt, bei dem u.a. für das Jahr 2009 (bei einer Ausgangsüberschreitung von 42 Prozent) am 10. Mai 2012 ein Regress von 19.500 Euro festgesetzt wurde. Gegen den Regress klagte der Arzt und berief sich insbesondere auf den zum 1. Januar 2012 in Kraft getretenen § 106 Abs. 5e SGB V und den darin verankerten Grundsatz „Beratung vor Regress“ (lesen Sie dazu AAA 06/2012, Seite 17 und AAA 11/2012, Seite 10). Entschied das Sozialgericht (SG) Düsseldorf in der ersten Instanz noch zugunsten des Arztes, fiel das Urteil des LSG in zweiter Instanz zulasten des Arztes aus (Urteil vom 20. November 2013, Az. L 11 KA 49/13).

Auf den Bescheid vom Mai 2012 zur Richtgrößenprüfung 2009 finde der Grundsatz „Beratung vor Regress“ laut LSG keine Anwendung. Denn nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) würden materiell-rechtliche Änderungen grundsätzlich erst nach Inkrafttreten gelten (Urteil vom 9.4.2008, Az. B 6 KA 34/07). Im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung seien somit auf die jeweiligen Prüfzeiträume die seinerzeit geltenden Regelungen anzuwenden (BSG, Urteil vom 15.8.2012, Az. B 6 KA 45/11).

Für den Hausarzt heißt das übersetzt: Der Gesetzgeber hat erst zum 26. Oktober 2012 in § 106 Abs. 5e SGB V die Ergänzung vorgenommen, dass der Grundsatz „Beratung vor Regress“ auch für Verfahren gilt, die am 31. Dezember 2011 noch nicht abgeschlossen waren. Als der Arzt im Mai 2012 seinen Regressbescheid bekam, gab es diese Ergänzung aber noch nicht. Schlussfolgerung des Gerichts: Das Verfahren bezüglich der Richtgrößenprüfung 2009 ist zulasten des Arztes zu entscheiden, da die Regelung des § 106 Abs. 5e SGB V auf einen Regress, der im Mai 2012 ausgesprochen wurde, keine Anwendung findet. Etwas anderes gälte nur dann, wenn der Gesetzgeber dies ausdrücklich angeordnet hätte. Es bestehe insofern ein nicht klar formulierter Wille des Gesetzgebers, weshalb unter Berücksichtigung des hohen Guts der Wirtschaftlichkeitsprüfung eine restriktive Auslegung vorzunehmen sei.

MERKE | Das LSG entschied in derselben Verhandlung auch noch über einen weiteren Regress des Arztes aus einer Richtgrößenprüfung im Jahr 2010, auch hier gegen den Arzt: Die Regelung „Beratung vor Regress“ sei zwar grundsätzlich anwendbar. Da der Arzt aber bereits zu früheren Zeiten sein Richtgrößenvolumen um mehr als 25 Prozent überschritten habe, sei die Überschreitung im Jahr 2010 nicht mehr die „erstmalige“ und eine Beratung nicht mehr möglich (Urteil vom 20. November 2013, Az. L 11 KA 81/13 B ER).

Die Entscheidung des SG Stuttgart

In dem zugrunde liegenden Fall wandte sich ein Orthopäde gegen einen Heilmittelregress in Höhe von 10.300 Euro, der im Rahmen der Richtgrößenprüfung 2008 durch Bescheid des Beschwerdeausschusses vom 19. September 2012 festgesetzt worden war. Im Prüfjahr lag die Ausgangsüberschreitung des Richtgrößenvolumens des Orthopäden bei 68 Prozent. Gegen den Arzt waren zudem bereits in den Richtgrößenprüfungen 2006 und 2007 Regresse bestandskräftig festgesetzt worden. Das SG gab der Klage des Arztes gegen den Regress bezüglich der Richtgrößenprüfung 2008 statt (Urteil vom 21.11.2013, Az. S 11 KA 5773/12).

Laut SG Stuttgart sei der Wortlaut des § 106 Abs. 5e SGB V unklar. Es werde nicht deutlich, ob der Satz 2 („Ein Erstattungsbetrag kann bei künftiger Überschreitung erstmals für den Prüfzeitraum nach der Beratung festgelegt werden“) ausdrücklich auf Satz 1 Bezug nehme und daher nur für eine Überschreitung anzuwenden sei, die auf eine erstmalige Überschreitung folge, oder allgemein für künftige, das heißt mehrmalige Überschreitungen gelte. Der unklare Wortlaut eröffne aber die Möglichkeit, die Gesetzesbegründung zur Auslegung der Vorschrift heranzuziehen:

Aus der Gesetzesbegründung ergebe sich nicht, dass die Beratungspflicht nur bei erstmaligen Überschreitungen gelten solle. Vielmehr stelle die Gesetzesbegründung fest, dass ein Regress auch bei künftigen Überschreitungen erst zulässig sei, wenn in dem vorherigen Verordnungszeitraum eine (individuelle) Beratung erfolgt sei.

Durch die Ergänzung vom 26. Oktober 2012 habe der Gesetzgeber unmissverständlich geäußert, dass die Norm für alle Verfahren gelte, die am 31. Dezember 2011 noch nicht abgeschlossen seien. Hätte der Gesetzgeber gewollt, dass sich der Absatz nur auf Verfahren bezieht, in denen es um eine (nummerisch) erstmalige Überschreitung des Richtgrößenvolumens geht, hätte das auch so in den Gesetzestext aufgenommen werden müssen.

FAZIT | Das Urteil des SG Stuttgart steht im Widerspruch zu den zuvor dargestellten Entscheidungen des LSG NRW, die dem SG Stuttgart indes zum Zeitpunkt der Verhandlung wohl nicht bekannt waren. In der Praxis stellt sich nun die Frage, wie mit dieser unglücklichen Konstellation umgegangen werden soll. Es steht zu befürchten, dass viele Prüfgremien, die bereits eine Anwendbarkeit des § 106 Abs. 5e SGB V auch für Altfälle zugestanden hatten, nun ihre Ansicht überdenken. Das LSG NRW hat die Revision, das SG die Sprungrevision zugelassen. Das Bundessozialgericht (BSG) wird nun mit den Fällen befasst werden. Für die Praxis werden wohl erst seine Entscheidungen Gewissheit bringen.

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