· Fachbeitrag · Wirtschaftlichkeitsprüfung
Hochbetagt ist nicht gleich hoch honoriert
von RA, FA für MedR Rainer Kuhlen, Vellmar, www.kanzlei-kuhlen.de
| Kassenärzte können die Überschreitung üblicher Verordnungsbeträge nicht mit dem generellen Argument begründen, dass durch hochbetagte Patienten besonders hohe Kosten entstünden. Sie müssen den Prüfgremien der KVen individuelle Auswertungen vorlegen (Bundessozialgericht [BSG], Entscheidung vom 5.6.2013, Az. B 6 KA 40/12 R, Abruf-Nr. 132026 ). |
Richtgröße durch die Betreuung von Heimpatienten überschritten
Der Prüfungsausschuss setzte wegen einer geringen Überschreitung der Arzneiverordnungs-Richtgröße 2006 gegen eine Ärztin einen Regress von 2.800 Euro fest. Der beklagte Beschwerdeausschuss ersetzte den Regress durch eine Beratung, weil diese seit Anfang 2012 dem Regress vorangehen muss. Außerdem erkannte der Beschwerdeausschuss sämtliche Verordnungskosten als Praxisbesonderheit an, die auf 20 Seniorenheimpatienten entfallen sind, die von der Ärztin explizit genannt wurden. Die dagegen gerichtete Klage beim Sozialgericht (SG) Dresden blieb erfolglos. Das SG führte aus, dass der Beschwerdeausschuss weitergehende Nachforschungen, die über die 20 genannten Patienten hinausgingen (etwa hinsichtlich aller in Pflegeheimen wohnhaften Patienten) ohne nähere Angaben der Ärztin nicht habe anstellen müssen. Hiergegen wandte sich die Ärztin mit ihrer Revision vor dem BSG, in der sie überhöhte Anforderungen an ihre Pflicht zur Substantiierung sowie unzureichende Ermittlungen der Prüfgremien rügte und die Berücksichtigung generell höherer Kosten für die Arzneimitteltherapie bei sehr alten Patienten verlangte.
Die Entscheidung des BSG
Das BSG entschied zulasten der Ärztin. Ihrem Hinweis auf die Betreuung von Pflegeheimpatienten sei der beklagte Beschwerdeausschuss vor allem durch eine Überprüfung der Verordnungen für die von der Ärztin namentlich genannten 20 Patienten nachgegangen. Die dabei festgestellten Mehrkosten seien als Praxisbesonderheit berücksichtigt worden. Darüber hinausgehende Besonderheiten hätten von der Ärztin im Einzelnen dargelegt werden müssen. Weder der generelle Vortrag, sie betreue Bewohner eines Pflegeheimes, noch das Vorbringen, durch ältere Patienten entstünden besonders hohe Kosten, würden ausreichen, um einen Mehraufwand bei den Verordnungskosten zu rechtfertigen.
FAZIT | Das BSG überspannt (erneut) die Anforderungen an die substantiierte Darlegung von Praxisbesonderheiten im Rahmen von Wirtschaftlichkeits- prüfungen durch einen Arzt. Es ist ein unverhältnismäßiger Aufwand für den Arzt, wenn er in dem vom BSG zu entscheidenden Fall sämtliche Seniorenheimpatienten im Hinblick auf Praxisbesonderheiten darstellen müsste. Ausreichend muss vielmehr sein, dass der betroffene Arzt exemplarisch Fälle vorstellt, die typisch für sein Patientenklientel und für die vermehrten Arzneiverordnungen sind (so auch das Landessozialgericht NRW, Urteil vom 18.5.2011, Az. L 11 KA 11/10). |
