· Fachbeitrag · Verordnung
PKV muss auch Heilmittelbehandlungen über GOÄ-Tarif zahlen
| Private Krankenversicherungen (PKVen) dürfen die Kostenerstattung für Heilbehandlungen nicht pauschal auf die Sätze der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) begrenzen. Das hat das Landgericht (LG) Frankfurt/M. entschieden (Urteil vom 17.11.2016, Az. 2-23 O 71/16). |
Ein Patient klagte gegen seine PKV, weil diese die Kostenerstattung einer Heilbehandlung (therapeutische Leistung) bis auf die Höchstsätze der GOÄ beschränkte. Der Patient hatte von seinem Arzt eine Physiotherapie verordnet bekommen. Die Behandlungskosten des Physiotherapeuten lagen über den GOÄ-Sätzen.
Nach Auffassung des Gerichts darf die PKV ihre Kostenerstattung bei Heilbehandlungen wie z. B. Physiotherapie in ihren Vertragsbedingungen jedoch nicht auf die GOÄ-Sätze begrenzen. Zur Begründung des Urteils heißt es, die GOÄ gelte ausdrücklich nur für die beruflichen Leistungen von Ärzten, nicht für physiotherapeutische Leistungen. Zudem gebe es auch keinen Rechtsgrundsatz, nach der Physiotherapeuten nicht höher abrechnen dürften als Ärzte. Da die GOÄ nicht für Physiotherapeuten gelte, seien sie auch nicht an deren Sätze gebunden. Zudem greife die Begrenzung der Kostenerstattung auf die „Höchstsätze“ nicht, weil sich die Höchstsätze auf die GOÄ bezögen, die eben nicht einschlägig sei. Der zwischen Patient/Versicherungsnehmer und PKV vereinbarte Leistungsumfang könne nicht auf die GOÄ reduziert werden. Die entstandenen Heilbehandlungskosten seien daher von der PKV voll zu erstatten.
