· Fachbeitrag · Therapieplanung
Aufbau Alveolarfortsatz mit Knochenblock und Implantation: mehrere Therapiepläne erstellen?
| Welche Variante bei der Erstellung von Behandlungsunterlagen zu komplexen Implantationen ist vorteilhafter ‒ ein Therapieplan für alle voraussichtlichen Leistungen oder einzelne Therapiepläne nach den chirurgischen Phasen? Bei Betrachtung dieser Frage sollte u. a. das Alter der Patienten in die Überlegungen miteinbezogen werden. PI zeigt anhand eines Behandlungsfalls auf, wie eine umfangreiche Planung „Aufbau Alveolarfortsatz mit Knochenblock und Implantation“ geplant werden könnte und wo Fehlerquellen liegen. |
Komplexe Implantatplanungen bei Senioren
Im Durchschnitt werden Menschen in Deutschland immer älter. Eine Folge ist, dass zunehmend umfangreichere implantologische Planungen für Senioren erstellt werden. Verstärkt wird diese Entwicklung zudem durch eine Bewusstseinsänderung: Senioren investieren das Ersparte nicht mehr ausschließlich für die Familie, sondern auch für das eigene Wohlergehen. Welche Variante ist gerade für ältere Patienten einfacher nachzuvollziehen, wenn es um die Kostenstruktur geht? Eine Step-by-step-Planung in Phasen ist nicht nur im Bereich der Kosten verständlicher, sondern auch in den unterschiedlichen Abläufen und Therapiephasen.
In die Überlegungen zur Art der Planung einfließen sollte auch: Was macht die Praxissoftware, wenn in allen Phasen Infiltrationsanästhesien und Nachbehandlungen in verschiedenen Regionen eingegeben werden? Bei den meisten Systemen werden alle identischen Honorarleistungen bei gleichem Gebührensatz bei Ausdruck des Therapieplans addiert und in einer Zeile ausgewiesen. Schnell werden Einzelschritte nicht geplant. Prüfen Sie, welche Variante für Ihre Praxis vorteilhaft ist.
Behandlungsfall: Knochenblockverpflanzung und Implantation
Eine 79-jährige Patientin soll regio 22, 23, 24 und 26 Implantate erhalten. Sie wurde von ihrem Zahnarzt in eine oralchirurgische Praxis überwiesen. Die Teilprothese ist insuffizient, der Zahnersatz wird nach der Osseointegration erneuert. Das Restzahngebiss weist einen sehr guten Zustand auf. Aufgrund der umfangreichen Kieferkammdefekte ist ein einzeitiges Vorgehen (Augmentation und Implantation in einer Sitzung) nicht realisierbar. Nach Untersuchung, CMD-Kurzbefund, Diagnostik und den erforderlichen Aufklärungen entscheidet sich die Patientin für die angebotene Implantatversorgung nach vorheriger Knochenblockverpflanzung.
Die Behandlung wird über drei Phasen geplant. In der ersten Phase werden regio 22‒27 Knochenblöcke aus dem rechten und linken Unterkieferwinkel transplantiert. Aus Gründen der Transparenz werden in der oralchirurgischen Praxis bei umfangreichen Behandlungen immer drei Therapiepläne vorbereitet, die normalerweise um eine Kostenübersicht für die einzelnen benannten Materialien und Sachkosten in allen Phasen ergänzt wird. In diesem Beitrag wird darauf zugunsten der Gestaltung und Vollständigkeit der Therapiepläne verzichtet.
Aus didaktischen Gründen werden in die Planung der einzelnen Phasen typische Fehler eingebaut, die jeweils anschließend erläutert werden.
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Region | GOZ | Leistungsbeschreibung | Anzahl | Faktor | Euro |
0030 | Heil- und Kostenplan | 1 | 2,3 | 25,87 | |
Ä1 | Beratung, auch telefonisch | 1 | 2,3 | 10,72 | |
Ä5 | Symptombezogene Untersuchung | 1 | 2,3 | 10,72 | |
Ä5004 | Panoramaschichtaufnahme der Kiefer | 1 | 1,8 | 41,96 | |
OK | 9000 | Implantatanalyse | 1 | 2,3 | 114,35 |
22, 39, 49 | 0080 | Oberflächenanästhesie | 3 | 2,3 | 11,64 |
21‒28, 37, 47 | 0090 | Infiltrationsanästhesie | 16 | 2,3 | 124,16 |
28, 38, 48 | 0100 | Leitungsanästhesie | 8 | 2,3 | 72,40 |
24‒26 | 9120 | Sinusbodenelevation durch externe Knochenfensterung | 1 | 3,0 | 506,18 |
0530 | OP-Zuschlag | 1 | 1,0 | 123,73 | |
38, 48 | 9140 | Intraorale Entnahme von Knochen | 2 | 3,0 | 219,34 |
22‒24 | 9150 | Fixation oder Stabilisierung des Augmentats durch Osteosynthesematerial | 1 | 2,3 | 87,32 |
22‒24 | 9100 | Aufbau Alveolarfortsatz durch Augmentation | 1 | 3,0 | 454,55 |
6000a | Intraorales Foto entsprechend Profilfoto | 1 | 2,3 | 10,35 | |
8090a | Softlaser post-op einer Zahnregion entsprechend diagnostischer Aufbau von Funktionsflächen | 2 | 1,07 | 30,00 | |
Ä5004 | Panoramaschichtaufnahme der Kiefer | 1 | 1,8 | 41,96 | |
3300 | Nachbehandlung | 6 | 2,3 | 50,46 | |
3290 | Kontrolle nach chirurgischem Eingriff | 2 | 2,3 | 14,22 | |
Ä75 | Ausführlicher Krankheits- und Befundbericht | 1 | 2,3 | 17,43 | |
602 | Pauschalkosten für Telefon/Porto/Versand | 1 | 1,10 | ||
Heil- und Kostenplan (HKP) nach Nr. 0030 GOZ
Die Höhe des Gebührensatzes bei der Nr. 0030 GOZ erscheint fraglich. Die Planung des umfangreichen Eingriffs in zwei Phasen für vier Implantate mit Auflagerung von zwei Knochenblöcken und externem Sinuslift kann bei Ansatz des 2,3-fachen Faktors kaum kostendeckend sein. Der Verlust gegenüber der Anwendung des 3,5-fachen Gebührensatzes beträgt 14 Euro.
Anästhesien
Die Kostenübersicht für die einzelnen chirurgischen Phasen hilft, eventuelle Fehler besser zu erkennen. Die Anzahl der jeweiligen Anästhesien ist hoch angesetzt, was vielleicht nur ein vorsorgliches Denken darstellt. Bei dem chirurgischen Eingriff wird sich erst zeigen, wie viele medizinisch notwendig waren. Im Rahmen der Planung ist somit eine Kostensicherheit integriert worden.
Augmentation
Im Rahmen der Augmentation sollen aus beiden Kieferwinkeln im Unterkiefer Knochenblöcke entnommen und regio 24‒28 aufgelagert werden. Bei Aufstellung der Planung wurde nicht beachtet, dass für diese Tätigkeit laut Abrechnungsbestimmung das Doppelte der Gebühr nach Nr. 9140 GOZ berechenbar ist. Fehlbetrag bei 3,0-fachem Gebührensatz: rund 220 Euro. Die Befestigung mit Osteosyntheseschrauben nach der Nr. 9150 GOZ ist korrekt, da diese nur je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich berechenbar ist.
Die Berechnung der Nr. 9100 GOZ für den Aufbau des Alveolarfortsatzes ist zwar neben einem Sinuslift ansatzfähig, allerdings nur zu einem Drittel der Gebührenziffer. Anstelle der 454,55 Euro kann bei 3,0-fachem Gebührensatz und der Drittelberechnung nur ein Betrag in Höhe von 151,52 Euro erhoben werden.
Die Anwendung eines Softlasers ist als selbstständige Leistung nach § 6 Abs. 1 GOZ analog berechnungsfähig. Der Oralchirurg hat die Nr. 8090a GOZ mit 1,07-fachem Gebührensatz ausgewählt. Allerdings ergibt sich dabei ein Betrag in Höhe von 30,08 Euro. Bei Rechnungslegung muss dieser Betrag auch erfasst werden.
PRAXISTIPP | Einige Implantologen nennen bei der Kostenaufklärung von Analogleistungen gerne einen Festbetrag, der hier mit 30 Euro angeführt ist. Nach § 10 Abs. 1 GOZ wird die Vergütung jedoch nur fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden ist. Daher muss die Rechnung exakt die realen Preise ausweisen. |
Ausschleifen der Teilprothese
In der Regel ist davon auszugehen, dass die Teilprothese in dem Bereich des Knochenaufbaus ausgeschliffen (hohlgelegt) wird. Dafür kann die Nr. 5250 GOZ und eine private zahntechnische Gebührenziffer ‒ z. B. die Nr. 8880 BEB ‒ definiert werden. Textvorschlag: „Ausschleifen Zahnersatz nach Augmentation“. Insbesondere das Ausschleifen von Modellgussprothesen mit wiederholten kurzen Anproben kann Einiges an Zeit in Anspruch nehmen. Dokumentieren Sie die Ausschleifregion und die Arbeitszeit, damit der Preis definiert bzw. rückkalkuliert werden kann. Ob die BEB-Ziffer je Kiefer, Kieferhälfte oder Sattel definiert wird, legt der Implantologe fest. Fehlbetrag: rund 20 bis 30 Euro.
Kosten für Telefon/Porto/Versand
Der Begriff „Pauschalkosten“ für Telefon/Porto/Versand irritiert, ist hier jedoch von der Praxissoftware vorgegeben. Die Portokosten eines ausführlichen Arztbriefs sind nach der Nr. Ä75 zzgl. Porto berechenbar. Dies richtet sich nach der Briefgröße und dem Gewicht. Das Porto bei einem Standardbrief beträgt zurzeit 0,80 Euro.
Versand- und Portokosten sind bei der Quartalsabrechnung über die EDV-Nr. 602 abrechenbar. Geldbeträge für abrechnungsfähige Auslagen sind in Cent in den Datensatz aufzunehmen. Die Nr. Ä75 ist allerdings als Nr. 75 GOÄ notiert, da die Nr. 75 BEMA-GOÄ einen Betrag in Höhe von 15,60 Euro ohne Ausweis eines Gebührensatzes aufweist. Wenn die Berechnung des ausführlichen Arztbriefs nach der GOÄ erfolgt, gilt dies auch für die Berechnung der Portokosten, die als Auslage dem § 3 GOÄ zugeordnet sind: „Als Vergütungen stehen dem Arzt Gebühren, Entschädigungen und Ersatz von Auslagen zu.“ Wird die Nr. Ä75 BEMA-GOÄ erhoben, sind die Portokosten über die Nr. 602 in der Quartalsabrechnung zu berechnen.
Unterfütterung des Teilzahnersatzes
Je nach Länge der Einheilphase ist es auch bei Teilzahnersatz erforderlich, diesen ein- oder mehrfach zu unterfüttern. Sprechen Sie daher im Vorfeld ab, ob diese Leistung mit Material- und Laborkosten in die Planung aufzunehmen ist.
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Region | GOZ | Leistungsbeschreibung | Anzahl | Faktor | Euro |
Ä5004 | Panoramaschichtaufnahme der Kiefer | 1 | 1,8 | 41,96 | |
21‒27 | 0080 | Oberflächenanästhesie | 1 | 2,3 | 3,88 |
21‒27 | 0090 | Infiltrationsanästhesie | 7 | 2,3 | 54,32 |
28 | 0100 | Leitungsanästhesie | 1 | 2,3 | 9,05 |
22‒26 | 9160 | Entfernung unter der Schleimhaut liegender Materialien, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich | 1 | 2,3 | 42,69 |
22, 23, 24, 26 | 9010 | Implantatinsertion | 4 | 3,5 | 1.216,52 |
0530 | OP-Zuschlag | 1 | 1,0 | 123,73 | |
22‒26 | 9100 | Aufbau Alveolarfortsatz durch Augmentation | 1 | 2,3 | 348,49 |
Ä5004 | Panoramaschichtaufnahme der Kiefer | 1 | 1,8 | 41,96 | |
22, 23, 24, 26 | 8090a | Softlaser post op eine Zahnregion entsprechend diagnostischer Aufbau von Funktionsflächen | 2 | 1,07 | 30,00 |
3300 | Nachbehandlung | 3 | 2,3 | 25,23 | |
3290 | Kontrolle nach chirurgischem Eingriff | 1 | 2,3 | 7,11 | |
Ä75 | Ausführlicher Krankheits- und Befundbericht | 1 | 2,3 | 17,43 | |
Vergessene Leistungen
Haben Sie bemerkt, welche Leistungen vergessen wurden? In erster Linie fehlen in der 2. Phase die Untersuchungs- und Beratungsleistungen nach den Nrn. 1 und 5 GOÄ, die im Verlauf der Einheilphase auch mehrfach notwendig sein können. Natürlich können Sie bei Rechnungslegung zusätzliche Leistungen, die nicht absehbar waren oder als Begleitleistungen nicht auf dem Therapieplan erfasst wurden, berechnen. Allerdings verlassen sich besonders gesetzlich Versicherte auf den Gesamtbetrag, der in der Planungsphase verbal und schriftlich übermittelt wurde.
Finanziell viel wichtiger: Die Nr. 9000 GOZ (884 Punkte) fehlt. Nach Aufbau des Alveolarfortsatzes in der ersten OP-Phase resorbiert der augmentierte Knochen zu einem gewissen Teil, sodass vor der Implantation eine aktuelle implantatbezogene Analyse erfolgt. Verlust bei 2,3-fachem Gebührensatz der Nr. 9100 und der Nrn. 1 und 5 GOÄ: rund 135 Euro.
Entfernung der Osteosyntheseschrauben
Es ist möglich, dass die Entfernung der Osteosyntheseschrauben unter der Schleimhaut nach der Nr. 9160 GOZ erfolgt. Allerdings befinden sich diese im Knochen des Patienten. Die Knochenblöcke wurden im ortsständigen Knochen mit diesen speziellen Schrauben befestigt. In diesem Fall ist die Nr. 9170 GOZ zu berechnen. Verlust hier: rund 20 Euro.
Hohllegen der Teilprothese
Die Teilprothese muss nach der Implantation an den Implantationsregionen hohlgelegt werden. Dafür kann die Nr. 5250 GOZ und eine private zahntechnische Gebührenziffer ‒ z. B. die Nr. 8881 BEB ‒ definiert werden. Textvorschlag: „Ausschleifen Zahnersatz nach Implantation, je Implantat.“ Fehlbetrag: rund 20 bis 45 Euro.
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Region | GOZ | Leistungsbeschreibung | Anzahl | Faktor | Euro |
22, 23, 24, 26 | 0090 | Infiltrationsanästhesie | 4 | 2,3 | 31,04 |
22, 23, 24, 26 | 9040 | Freilegen Implantat und Einfügen eines oder mehrerer Sekundärteile (z. B. Gingivaformer) bei einem zweiphasigen Implantatsystem | 4 | 2,3 | 323,92 |
4005a | ISQ-Messung mit Ostell je Zahn entsprechend Gingiva- und/oder Parodontalindex | 4 | 2,26 | 40,68 | |
Ä75 | Ausführlicher Krankheits- und Befundbericht | 1 | 2,3 | 17,43 | |
6190 | Beratung und belehrendes Gespräch mit Anweisung von schädlichen Gewohnheiten und Dysfunktion | 1 | 2,3 | 18,11 | |
Stabilitätsmessung
Die Stabilitätsmessung der Implantate wird nach der Freilegung vorgenommen, um den Grad der Osseointegration zu prüfen, was für die folgende prothetische Phase relevant ist. An der gewählten Analogziffer 4005a ist nur bei der Tätigkeitsbeschreibung der Begriff „Zahn“ gegen „Implantat“ auszuwechseln.
PRAXISTIPP | Es gilt zu prüfen, ob nach dem Freilegen der Implantate dafür noch ein ausführlicher schriftlicher Krankheits- und Befundbericht (einschließlich Angaben zur Anamnese, zu den Befunden, zur epikritischen Bewertung und gegebenenfalls zur Therapie) nach Nr. Ä75 oder eine kurze Bescheinigung nach Nr. Ä70 zu erstellen ist. Das Porto ist zu ergänzen. |
Beratendes Gespräch
Das beratende und belehrende Gespräch bezieht sich auf festgestellte schädliche Gewohnheiten und Dysfunktionen sowie Anleitungen zu deren Beseitigung. Es kann sich auf kieferorthopädische Fragestellungen, aber auch auf andere zahnmedizinische Gebiete beziehen.
FAZIT | Eigentlich sehen die Planungen übersichtlich und korrekt aus. Bei dem Aufstellen einer Gesamtplanung wären mit Sicherheit noch mehr Fehler aufgetreten oder Sachverhalte zum vorherigen Abklären untergegangen. |
