Honorarbegrenzung bei Doppelabrechnungen in Praxisgemeinschaft ist rechtmäßig

| Eine Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) handelt rechtmäßig, wenn sie bei zahnärztlichen Praxisgemeinschaften Doppelabrechnungen auf höchstens fünf Prozent der Behandlungsfälle begrenzt (Az: B 6 KA 36/11 R). Dies hat das Bundessozialgericht jetzt entschieden. |

Der Hintergrund

Bei einer Praxisgemeinschaft handelt es sich um einen organisatorischen Zusammenschluss von zwei oder mehreren Zahnärzten, die ihre Tätigkeit in gemeinsamen Praxisräumen ausüben und ggf. auch gemeinsam Personal beschäftigen. Die Zahnarztpraxen bleiben jedoch eigenständig und treten gegenüber Patienten und der KZV getrennt auf. Jede Praxis behandelt grundsätzlich nur ihren eigenen Patientenstamm und rechnet selbstständig gegenüber Patienten und der KZV ab. Eine gegenseitige Vertretung erkennen die Gerichte nur in „echten Vertretungsfällen“ (etwa wegen Urlaub, Krankheit oder Fortbildung) oder bei berechtigter Überweisung aus triftigem Grund an. So sollen Doppelabrechnungen innerhalb der Praxisgemeinschaft vermieden werden.

Die Entscheidung

Das BSG hält eine Regelung im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der KZV Hamburg für wirksam, mit der die Fallzahlen bei Praxisgemeinschaften begrenzt wurden. Die Regelung sieht Folgendes vor: Abrechnungsfälle, die innerhalb eines Quartals in mehr als einer Praxis der Praxisgemeinschaft vorkommen, werden in der Fallzahlermittlung maximal bis zu einem Anteil von fünf Prozent an der Gesamtfallzahl der jeweiligen Praxis voll berücksichtigt. Bei darüber hinausgehenden Fällen wird die pro Fall abrechenbare Punktmenge auf die behandelnden Zahnärzte aufgeteilt.

Das BSG geht davon aus, dass es bei Praxisgemeinschaften allein durch die gewählte Organisationsform zu einer Fallzahlvermehrung kommt. Es sei ein sachgerechtes Anliegen der KZV, dies durch die genannte Regelung verhindern zu wollen. Echte Doppelbehandlungen aufgrund eines Zahnarztwechsels im laufenden Quartal seien selten. Mit der angegriffenen Honorarverteilungsregel werde erreicht, dass der Aufwand bei der Behandlung eines Versicherten durch mehrere Zahnärzte nicht steigt. Dass im Falle von Doppelabrechnungen bei Praxisgemeinschaften auch eine Abrechnungskorrektur mittels einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung möglich sei, stehe der beanstandeten Regelung nicht im Wege. Dies ist eine wichtige Aussage zugunsten der KZVen, da bei einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung grundsätzlich jeder einzelne Fall geprüft und bewertet werden muss, während die fragliche HVM-Regelung eine pauschale Kürzung zulässt.

FAZIT | Zahnärztliche Praxisgemeinschaften sollten die in ihrer KZV geltenden HVM-Regelungen kennen und sich danach richten. Es wurden bereits Verfahren zur Entziehung der Zulassung eingeleitet, wenn sich herausgestellt hatte, dass Patienten zur Honorarmaximierung „hin-und-her“ überwiesen wurden.