· Erfahrungsbericht
Begutachtung und Regressfall nach bereits erfolgter Genehmigung eines HKP
von Anita Göbel, Hummeltal, dental-consulting.net
| Für viele Praxen wird der Dschungel der gesetzlichen Vorgaben immer undurchsichtiger. Nachfolgend zeigen zwei Praxisfälle, wie sich ein Anspruch aus dem SGB X positiv auf Patienten und Zahnärzte auswirkt. |
Fall 1: Begutachtung eines HKP nach erfolgter Genehmigung
Bei einem Patienten wurde eine Gesamtplanung zur Zahnersatzbehandlung geplant und auch so ohne Einschränkungen von der Krankenkasse bewilligt. Später ist eine fristgerechte Verlängerung des Planes beantragt worden. Daraufhin wurde von der Kasse die Begutachtung der Planung angefordert und durchgeführt. Hierbei wurde festgestellt, dass einige Zähne nicht den Richtlinien entsprechen und wurden aus der Behandlungsplanung gestrichen. Aber ist es gesetzlichen Kassen erlaubt, bei einem bereits bewilligten HKP zu einem späteren Zeitpunkt eine Begutachtung durchführen zu lassen? Nein! Bereits genehmigte HKP dürfen nach erneuter, fristgerechter Einreichung zur Verlängerung nicht begutachtet werden. Es gilt das Prinzip, dass der Patient auf die Zusage der Krankenkasse vertrauen können muss, um seine Behandlung durchführen und seinen Eigenanteil sicher kalkulieren zu können.
Fall 2: Berichtigungsantrag der Kasse wegen eines falschen Festzuschusses
Bei einem anderen Patienten wurde in der Regelversorgung eine Modellgussprothese und in der Therapieplanung eine Brücke beantragt. Hierbei ist der Praxis ein Fehler unterlaufen: fälschlicherweise wurde der Brückenzuschuss beantragt und so auch von der Kasse genehmigt (FEZ 2.1). Nachdem der HKP abgerechnet wurde, versuchte die Kasse, einen Berichtigungsantrag zu stellen und forderte den Festzuschuss vom Zahnarzt zurück. Ist dies korrekt? Nein! Auch hier gilt das Prinzip der Kostenzusage durch die Krankenkasse. Obwohl der Zahnarzt bei der Antragstellung einen Fehler gemacht hat, gilt auch hier das Prinzip, dass der Patient sich auf die Zusage der Krankenkasse verlassen können muss.
MERKE | Im Sozialgesetzbuch (SGB) X, § 45 Abs. 2 wird die Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes beschrieben: „Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte erbrachte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann.”
Dieser in den Praxen noch eher unbekannte Gesetzestext sichert Patienten als Leistungsempfänger ab und schützt sie vor finanziellen Benachteiligungen und Verwaltungswillkür. Auch Sie als Zahnärztin/Zahnarzt können sich darauf verlassen, dass die Kostenzusage durch die Krankenkasse Bestand hat. |
