· Fachbeitrag · Kostenerstattung
Neuer PKV-Kommentar zur GOZ vom 12. August 2013: Was bedeutet das für Ihre Abrechnung?
von Erika Reitz-Scheunemann, www.training-mit-biss.de
| Der Verband der Privaten Krankenversicherungen (PKV) hat am 12. August 2013 eine umfangreiche „Kommentierung der PKV zur Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)“ veröffentlicht. Die Zielsetzung dieses 246-seitigen Kommentars ist nach eigenen Angaben die Klärung der Fragen, die durch die aktuelle GOZ aufgeworfen wurden. Die Kommentierung des Allgemeinen Teils (Paragrafenteil) wird demnächst dem Gebührenteil folgen. |
Gliederung, Aufbau und Inhalte des PKV-Kommentars
Der Aufbau des Kommentars gliedert sich in eine synoptische Darstellung „GOZ alt“ und „GOZ neu“. In der Rubrik „Leistungsinhalt“ wird versucht, alle zahnärztlichen Leistungen detailliert zu beschreiben. „Primäres Ziel hierbei ist es, die für den Laien oftmals abstrakten zahnmedizinischen Leistungen anschaulich und in einer nachvollziehbaren Weise darzustellen“- so der Verband. Der Ausschlusskatalog stellt die (Nicht-)/Nebeneinanderberechnungsfähigkeit verschiedener Gebührenpositionen dar. Diesem Katalog folgen dann die Erläuterungen. Letztere sollen das „Herzstück“ der Kommentierung bilden.
In den Erläuterungen bezieht sich der Kommentar auf die „Amtliche Begründung, die den Willen des Verordnungsgebers widerspiegelt“. Welche Wertung der Begründung des Verordnungsgebers zur amtlichen Fassung der GOZ 2012 beigemessen werden muss, ist im Beitrag von Rechtsanwältin Doris Mücke aus Bad Homburg auf Seite 1 dargestellt.
Darüber hinaus wird sehr häufig die „Kommentierung des zahnärztlichen Gebührenrechts für die Privatliquidation“ von Dr. Anne Meurer (2. Auflage vom November 1990) angeführt. Dieser Kommentar bezieht sich auf die zum damaligen Zeitpunkt drei Jahre alte GOZ vom 22. Oktober 1987 und wurde seinerzeit von der Ministerialrätin im Bundesarbeitsministerium unter der Leitung von Norbert Blüm verfasst. Der GOZ-Kommentar der Bundeszahnärztekammer (BZÄK), der in Zusammenarbeit mit den (Landes-) Zahnärztekammern entwickelt wurde, wird in der alten Fassung vom 9. Februar 2013 zitiert. Dieser Kommentar liegt inzwischen in der überarbeiteten 6. Fassung vom 13. August 2013 vor.
Im Abschnitt K. Implantologie findet die vom Ausschuss Gebührenrecht der BZÄK in enger Abstimmung mit der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG) sowie der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) unter dem Titel „Knochenmanagement“ erarbeitete und im Juli 2013 veröffentliche tabellarische Aufstellung knochenchirurgischer Leistungen und Leistungskombinationen keine Berücksichtigung. In verschiedenen Passagen wird auf die Ausführungen im Kommentar der BZÄK vom 9. Februar 2013 verwiesen. Wissenschaftliche Stellungnahmen der DGZMK, der Fachgesellschaften und Arbeitsgemeinschaften und Lehrbücher werden in den Erläuterungen ebenfalls angeführt.
Häufige Auslegungsfragen in der täglichen Praxis
Nachfolgend greifen wir ein Beispiel zur Abrechnung endodontischer Leistungen auf. Außerdem befassen wir uns mit der Frage, ob atraumatisches Nahtmaterial mit dem OP-Zuschlag abgegolten ist. Speziell diese Auslegungsfragen müssen derzeit in der Praxis häufig entschieden werden.
Die Trepanation als selbstständige Leistung
Leistungsbeschreibung und Bewertung der Trepanation in der amtlichen GOZ lauten:
GOZ-Nummer | Leistung | Gebühr in Euro |
2390 | Trepanation eines Zahnes, als selbstständige Leistung | 3,66 / 1-fach 8,41 / 2,3-fach 12,80 / 3,5-fach |
Der Kommentar des PKV-Verbandes
Der Kommentar des Verbandes der PKV führt die amtliche Begründung des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) an. Demnach ist eine Trepanation nur im Rahmen einer Notfallbehandlung berechnungsfähig. Weiter im Text wird ein Fragment aus dem Kommentar der BZÄK vom Stand 9. Februar 2013 zitiert: „Ziel der Behandlung ist die Eröffnung des Pulpakavums. Bei schon freiliegendem Pulpakavum zum Beispiel nach Fraktur oder bei Eröffnung im Rahmen einer Kariesentfernung ist die Berechnung nicht zulässig.“
Nach Auffassung des PKV-Verbandes kann daraus das folgende Fazit gezogen werden:
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„Bei allen anderen endodontischen Maßnahmen (GOZ-Nrn. 2350, 2360, 2380, 2410, 2430 und 2440) ist die Trepanation methodisch notwendiger Bestandteil nach § 4 Abs. 2 und darf daher nicht gesondert abgerechnet werden.“ |
Der Kommentar der Bundeszahnärztekammer
Die Kommentierung der BZÄK vom 9. Februar 2013 (Seite 97) sieht diesen Ausschluss allerdings nicht vor. Hier heißt es:
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„Die Trepanation eines bleibenden Zahnes oder eines Milchzahnes dient der Eröffnung des Pulpenkavums und der Schaffung eines Zugangs zum endodontischen System oder kann zur Entlastung infizierten Pulpengewebes und dadurch der Schmerzstillung dienen. Die Leistung kann an vitalen oder avitalen Zähnen erbracht und berechnet werden. |
Dazu unsere Stellungnahme: Somit ist die Trepanation neben anderen endodontischen Leistungen als selbstständige Leistung berechnungsfähig. Das angeführte Zielleistungsprinzip gemäß § 4 Abs. 2 GOZ greift hier nicht (siehe dazu auch PA 11/2011, Seiten 3 ff.).
Atraumatisches Nahtmaterial durch OP-Zuschläge abgegolten?
Die Kommentierung des PKV-Verbandes zu dieser Fragestellung lautet:
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„Mit den Zuschlägen nach Abschnitt L des Gebührenverzeichnisses werden in pauschalierter Form die Kosten für die Aufbereitung wiederverwendbarer Operationsmaterialien bzw. -geräte und/oder von Materialien, die mit der einmaligen Verwendung verbraucht sind, abgegolten (siehe 1. Allgemeine Bestimmung zu Abschnitt L). Neben den Zuschlägen nach den GOZ-Nrn. 0500 bis 0530 dürfen nur Kosten als Auslagenersatz berechnet werden, die laut den Allgemeinen Bestimmungen und den Abrechnungsbestimmungen gesondert berechnungsfähig sind (zum Beispiel atraumatisches Nahtmaterial, Membranen). Alle anderen Kosten sind laut § 4 Abs. 3 mit den Gebühren dieser Gebührenordnung und mit den Zuschlägen abgegolten.“ |
Dazu unsere Stellungnahme: Im Gegensatz zum PKV-Kommentar lehnen viele Privatversicherungen die Erstattung des atraumatischen Nahtmaterials mit dem Hinweis ab, dass es mit den OP-Zuschlägen abgegolten sei. Das Nahtmaterial zählt jedoch ganz eindeutig zu den berechnungsfähigen Materialien. Präzise aufgeführt sind diese Bestimmungen in der amtlichen GOZ in den allgemeinen Teilen der folgenden Abschnitte: Abschnitt D (Chirurgische Leistungen, Bestimmung Nr. 3), Abschnitt E (Parodontologische Leistungen, Bestimmung Nr. 2) und Abschnitt K (Implantologische Leistungen, Bestimmung Nr. 2). Die jeweils aufgeführte Bestimmung lautet:
„Knochenersatzmaterialien sowie Materialien zur Förderung der Blutgerinnung oder der Geweberegeneration (zum Beispiel Membranen) sowie zum Verschluss von oberflächlichen Blutungen bei hämorrhagischen Diathesen oder, wenn dies zum Schutz wichtiger anatomischer Strukturen (zum Beispiel Nerven) erforderlich ist, sowie atraumatisches Nahtmaterial oder nur einmal verwendbare Explantationsfräsen sind gesondert berechnungsfähig.“ |
Berechnungsfähig sind die tatsächlichen Bruttokosten, die Mehrwertsteuer (Umsatzsteuer) ist enthalten.
