05.03.2010 | Aktuelle Rechtsprechung

Erstattung für große Implantatversorgung: Gericht weist Versicherung in die Schranken

von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg

Das Landgericht (LG) Köln hat am 4. November 2009 (Az: 23 O 236/06, Abruf-Nr. 100713) eine Versicherung verurteilt, Kosten für eine umfangreiche Implantatbehandlung in Höhe von rund 33.000 Euro zu übernehmen. Dabei hat das Gericht verschiedene Streitpunkte zu Gunsten des Versicherten entschieden, die immer wieder Anlass für Erstattungsprobleme sind.  

Der Fall

Eine privatversicherte Patientin verlangte von ihrer Krankenversicherung Kostenerstattung für eine umfangreiche Zahnersatzversorgung. Ihr zahnloser Oberkiefer wurde mit zehn Implantaten und festsitzender Suprakonstruktion versorgt, der bis auf zwei bereits vorhandene Implantate zahnlose Unterkiefer wurde mit je drei Implantaten in den Seitenzahnbereichen und festsitzendem Zahnersatz versorgt. Vorausgehend waren umfangreiche kieferkammaufbauende operative Maßnahmen notwendig.  

Die Krankenversicherung machte geltend, der Oberkiefer könne mit sechs Implantaten und einer steggetragenen Prothese versorgt werden, der Unterkiefer mit zwei zusätzlichen Implantaten und einer ebenfalls steggetragenen Prothese. Sie bestritt die medizinische Notwendigkeit der tatsächlich durchgeführten Versorgung und rechnete ihre Versicherungsleistung auf der Basis der von ihr zugrundegelegten „Alternativversorgung“ ab.  

Des Weiteren verweigerte die Krankenversicherung die Kostenerstattung für die zwischen dem Zahnarzt und der Patientin gemäß § 2 GOZ oberhalb des 3,5-fachen Steigerungssatzes vereinbarten Gebührensätze und nahm Leistungskürzungen bei den zahntechnischen Laborkosten vor. Insoweit machte sie geltend, nach dem einschlägigen ZM-Tarif sei sie lediglich verpflichtet, die nach dem BEL II abrechenbaren Leistungen und Preise zu erstatten, da es sich insoweit um die in Deutschland „üblichen Preise“ handele, die gegenüber 90 Prozent der Versicherten berechnet würden. Schließlich nahm die Beklagte noch Leistungskürzungen bei einigen implantat-chirurgischen Positionen vor.