09.03.2009 | Außervertragliche Leistungen

Prüfungsschema für den sicheren Umgang mit außervertraglichen Leistungen bei GKV-Patienten

Durch die Änderungen der Bema-Richtlinien im Jahr 2004 wurde die Eigenverantwortung des Patienten in den Vordergrund gestellt. Es heißt, dass alle diagnostischen Maßnahmen und die gewählte Therapieform noch mehr dem Gebot der Wirtschaftlichkeit (§ 12 SGB V) zu entsprechen haben. Insoweit muss der Zahnarzt die aktive Mitarbeit des Patienten an gesundheitlichen Präventionsmaßnahmen und bei der Krankenbehandlung insgesamt fördern. Hiermit sind zum Beispiel die Mundhygieneinstruktion und Vorbehandlungsmaßnahmen vor einer systematischen PAR-Behandlung gemeint. Diese neue Grundlage öffnet dem behandelnden Zahnarzt vielfältige Therapiemöglichkeiten im außervertraglichen Bereich.  

Es gibt eine Vielzahl von zahnärztlichen Behandlungsmaßnahmen, die einem GKV-Patienten privat nach den Bestimmungen der GOZ in Rechnung gestellt werden müssen, weil sie keine Vertragsleistung darstellen. Das bedeutet, dass schon im Vorfeld entschieden werden muss, ob und welche Vereinbarung nach GOZ mit dem Patienten zu treffen ist. Dieser Beitrag vermittelt Ihnen, wie Sie hierbei systematisch und zielführend vorgehen können.  

1. Mehrkosten für Füllungen gemäß § 28 Abs. 2 SGB V

Eine der häufigsten in der Praxis getroffenen Vereinbarungen basiert auf § 28 Abs. 2 SGB V, da diese Form der Vereinbarung Maßnahmen umfasst, die als „Upgrade“ der gesetzlichen Füllungsleistungen zu verstehen sind. Konkret bedeutet dies, dass ein Patient eine Leistung wählt, die als Füllungstherapie über das Maß der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgungsform der GKV hinausgeht. Als Beispiele können in diesem Zusammenhang die neu entwickelten SDA-Mehrschichtrekonstruktionen angeführt werden. Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen diese Art der Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. Dabei wird die vergleichbar preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung mit der Krankenkasse über den Erfassungsschein abgerechnet.  

In diesen Fällen muss vor Beginn der Behandlung immer eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten über die veranschlagten Mehrkosten getroffen werden. Diese Form der Abrechnung ist auch als „klassisches Abzugsverfahren“ bekannt, da die tatsächlich erbrachte Leistung nach GOZ berechnet wird, die aber bereits über Erfassungsschein in Ansatz gebrachte Bema-Leistung in Abzug gebracht wird. Der entstehende Differenzbetrag verbleibt als Mehrkostenanteil beim Patienten.