06.11.2009 | Beihilfe

Erstattungszusage kann nicht wegen allgemeiner Unverlässlichkeit eines HKP abgelehnt werden

von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg

Es kommt vor, dass Beihilfestellen den eingereichten Heil- und Kostenplan an den Beihilfeberechtigten mit dem Vermerk zurückgeben, sie sähen sich außer Stande, eine Erstattungszusage abzugeben. Begründung: Die Verwaltungspraxis zeige, dass im Verlaufe der Behandlungen die tatsächlich durchgeführten Maßnahmen und die anfallenden Kosten erheblich von den Kostenv und konservierende Leistungen und Nebenleistungen in den Heil- und Kostenplänen nicht erfasst. Aufgrund der regelmäßigen Ungewissheit über die Höhe der tatsächlich entstehenden Aufwendungen könne die Zusage von Beihilfeleistungen zur geplanten Behandlung nicht abgegeben werden.  

Heil- und Kostenpläne entfalten Bindungswirkung

Die geschilderte Verhaltensweise einer Beihilfestelle ist rechtlich allerdings nicht zulässig. Da Heil- und Kostenpläne einen zuverlässigen Anhalt über die dort enthaltenden vorhersehbaren geplanten Behandlungsmaßnahmen geben und insoweit auch in der Regel Bindungswirkung entfalten, ist das Argument, Heil- und Kostenpläne für Zahnersatzversorgungen seien ohnehin nicht aussagekräftig, unzutreffend. Korrekten Heil- und Kostenplänen sind Art und Umfang der Zahnersatzversorgung und die hierfür veranschlagten Kosten zu entnehmen, die auch ohne Grund nicht wesentlich überschritten werden dürfen.  

Fürsorgepflicht des Dienstherrn verpflichtet zur Äußerung

Im Übrigen ist der beihilfeverpflichtete Dienstherr allein schon aus dem Gesichtspunkt der Fürsorgepflicht verpflichtet, dem Beihilfeberechtigten die ihm für die geplante Behandlung zustehende Beihilfeleistung anzugeben und ggf. mitzuteilen, welche Erstattungseinschränkungen sich aus den Beihilferichtlinien ergeben. Der Beihilfeberechtigte hat Anspruch darauf, zu erfahren, mit welcher Beihilfeleistung er rechnen kann und auf welchen Betrag sich seine Eigenleistung belaufen wird.  

Darüber hinaus entfaltet die Erstattungszusage der Beihilfestelle des Dienstherrn als vertrauenssetzende Maßnahme rechtliche Bindungswirkung insoweit, als nicht von der Leistungszusage ausgenommene Leistungen und Aufwendungen später auch im Rahmen der Beihilfesätze zu erstatten sind. Auch vor diesem Hintergrund sollte jeder Beihilfeberechtigte auf einem nachvollziehbaren Bescheid über die Höhe der zu erwartenden Beihilfeleistung bestehen.  

Es kommt vor, dass Beihilfestellen den eingereichten Heil- und Kostenplan an den Beihilfeberechtigten mit dem Vermerk zurückgeben, sie sähen sich außer Stande, eine Erstattungszusage abzugeben. Dieser Beitrag erläutert, ob dies rechtens ist.