07.07.2011 | Beihilfe

Gericht erteilt überzogenen Anforderungen der Beihilfe an eine Faktorbegründung klare Absage

Für eine Überschreitung des 2,3-fachen Faktors ist es ausreichend, dass eine Schwierigkeit über dem Durchschnitt liegt und dies stichwortartig begründet wird. Es muss sich nicht um „besonders außergewöhnliche Schwierigkeiten“ handeln. So die erfreuliche Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts (OVG) Lüneburg vom 5. April 2011, Az: 5 LB 231/10 (Abruf-Nr. 112156).  

Der Fall

Gestritten wurde über die Beihilfefähigkeit kieferorthopädischer Behandlungsmaßnahmen nach den GOZ-Nrn. 610 und 611, die mit einem Faktor von 3,5 abgerechnet wurden. Der Behandler begründete die Faktorerhöhung wie folgt: „Starker Speichelfluss und schwierige Zugänglichkeit durch enge Mundöffnung und erhöhtem Wangentonus“. Die Beihilfe kürzte das Honorar jedoch auf den 2,3-fachen Satz, weil die Überschreitung des Schwellenwertes nicht ausreichend begründet sei. Damit hatte sie auch vor dem Verwaltungsgericht (VG) Hannover in erster Instanz Erfolg.  

Die Entscheidung des OVG Lüneburg

Das OVG hob jedoch die Entscheidung des VG auf und gab dem Beihilfeberechtigten Recht. Den Schwellenwert überschreitende beihilfefähige Aufwendungen müssten nicht besonders außergewöhnliche Schwierigkeiten aufweisen. Vielmehr reiche es für eine Überschreitung des Schwellenwertes aus, wenn der Zahnarzt Schwierigkeiten, die über dem Durchschnitt liegen, schriftlich begründet darlegt. Nach dem Zweck der Pflicht zur schriftlichen Begründung, dem Patienten eine lediglich grobe Handhabe zur Einschätzung des Honoraranspruchs zu geben, seien keine überzogenen Anforderungen an eine ausreichende Begründung zu stellen. Im konkreten Fall genüge daher „die nur in Stichworten“ in der Rechnung genannte Begründung den formalen Voraussetzungen einer nach § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ erforderlichen Begründung.  

Auch stehe der Angemessenheit der Aufwendungen nicht entgegen, dass die Leistungen mit dem Höchstsatz des Gebührenrahmens von 3,5 abgerechnet wurden. Das Gericht hierzu wörtlich: „Die Bestimmung des angemessenen Steigerungsfaktors in der Spanne zwischen dem 2,3-fachen und dem 3,5-fachen Gebührensatz obliegt dem Zahnarzt gemäß § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ nach billigem Ermessen.“ Nach Ansicht des Gerichts kommt eine gerichtliche Überprüfung dieses Ermessens letztlich nur in Frage, wenn das billige Ermessen schlechthin unvertretbar ausgeübt wurde.  

Weiterführender Hinweis

• Ein Musterschreiben gegen die Begrenzung der Erstattung auf den Faktor 1,5 bei der SDA-Technik finden Sie unter dem nachstehenden Link.

Für eine Überschreitung des 2,3-fachen Faktors ist es ausreichend, dass eine Schwierigkeit über dem Durchschnitt liegt und dies stichwortartig begründet wird. Es muss sich nicht um „besonders außergewöhnliche Schwierigkeiten“ handeln. So die erfreuliche Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts (OVG) Lüneburg vom 5. April 2011 (Az: 5 LB 231/10).