05.03.2010 | Beihilfe

Weigerung der Beihilfe, sich auf Basis des HKP zur Erstattung zu äußern - was kann man tun?

von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg

Mitunter reichen Beihilfestellen den eingereichten Heil- und Kostenplan (HKP) für Zahnersatz an den Beihilfeberechtigten ohne eine konkrete bzw. weiterführende Aussage zum voraussichtlichen Erstattungsumfang zurück (siehe hierzu auch „Privatliquidation aktuell“ Nr. 11/2009, S. 3.). Da uns Leser um weitere Erläuterungen und Hinweise zu dieser Problematik gebeten haben, möchten wir diesen Aspekt vertiefen.  

Grundprinzip des Beihilferechts: Die Fürsorgepflicht

Der Anspruch auf Beihilfeleistungen bei Beamten ist gesetzlich verankert in § 78 Bundesbeamtengesetz bzw. in den entsprechenden Landesbeamtengesetzen. Danach hat der Dienstherr im Rahmen des Dienst- und Treueverhältnisses für das Wohl der Beamtinnen und Beamten und ihrer Familie auch für die Zeit nach Ende des Beamtenverhältnisses zu sorgen. Konkretisiert wird die aus der Fürsorgepflicht resultierende Leistungspflicht der Öffentlichen Hand durch die Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) bzw. durch entsprechende Regelungen in den Ländern. Die Länder orientieren ihre Regelungen größtenteils an denen des Bundes. § 6 Abs. 1 der BBhV sieht vor, dass grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig sind.  

Vorlage eines HKP in der Regel nicht obligatorisch

Die Vorlage eines (HKP) vor Behandlungsbeginn ist nach den beihilferechtlichen Regelungen grundsätzlich nicht erforderlich, da die Beihilfevorschriften auch bei umfangreichen zahnärztlichen Maßnahmen kein „Voranerkennungsverfahren“ vorsehen. Eine Ausnahme besteht bei kieferorthopädischen Behandlungen. Hier ist die Beihilfeleistung ausdrücklich an die Vorlage eines HKP im Vorfeld der Behandlung gebunden. Zum Teil gilt dies auch für Implantatversorgungen, deren vorherige Anerkennung nach einigen beihilferechtlichen Vorschriften erforderlich ist.  

Für Zahnersatz sehen Beihilfeverordnungen lediglich vor, dass der Festsetzungsstelle vor Behandlungsbeginn ein HKP vorgelegt werden kann. Bietet der Dienstherr diese Möglichkeit an, ist dies Ausdruck seiner in § 78 Bundesbeamtengesetz - oder den entsprechenden Ländergesetzen - geregelten Fürsorgepflicht. Hieraus resultiert der Anspruch des Versicherten auf Prüfung und Mitteilung der voraussichtlichen Beihilfeleistung, damit er seinen Eigenanteil an der geplanten Versorgung einschätzen kann.