07.01.2010 | Endodontie

Musterschreiben zur Wurzelbehandlung von Molaren bei GKV-Versicherten

Seit der Bema-Umstrukturierung im Jahre 2004 hat fast jede vertragszahnärztliche Praxis Erfahrungen bei der Vereinbarung von Privatleistungen aufgrund nicht richtlinienkonformer Endodontie-Therapie gesammelt. Diese Erfahrungen sind sehr unterschiedlich und basieren auf der vertragszahnärztlichen Behandlungsrichtlinie Nr. 9 zur konservierenden Behandlung, wonach unter anderem die vertragszahnärztlichen Leistungen bei der Wurzelbehandlung von Molaren eingegrenzt werden. Praxen, die diesen Richtlinientext korrekt einhalten, dingen die Wurzelbehandlung dann nach der GOZ mit ihren Patienten privat ab. Allerdings erfahren die Praxen in diesen Fällen oftmals einen Vertrauensverlust ihrer Patienten durch Aussagen der Krankenkassensachbearbeiter wie zum Beispiel: „Wir bezahlen alles was notwendig ist“ oder „Das darf nicht privat vereinbart werden“ usw.  

Sie können diese Störungen vermeiden, indem Sie Ihrem Patienten eine Mustererklärung zur Übernahme der Behandlungskosten zusammen mit dem privaten Heil- und Kostenplan überreichen. Der Sachbearbeiter der Krankenkasse kann dann seine „Einzelfall-Entscheidung“ zum Thema Kostenübernahme treffen. Sofern diese seitens der Kasse erklärt wird oder auch nicht, sind alle Unklarheiten beseitigt. Bleibt die Zusage aus, wird dem Patienten von seiner Krankenkasse zu verstehen gegeben, dass die Leistung keine Kassenleistung ist und nur privat abgedungen werden kann.  

Aufwändigere Endodontische Verfahren

In der vertragszahnärztlichen Versorgung besteht ein generelles Zuzahlungsverbot zu vertragszahnärztlichen Leistungen, was das Bundessozialgericht wiederholt bestätigt hat (Urteile vom 14.03.2001, Az: B 6 KA 77/2000 B und B 6 KA 67/00 R). Ausnahmen hiervon sind in § 28 Abs. 2 SGB V für die Füllungstherapie und § 55 SGB V für Zahnersatz festgelegt. Das bedeutet für die Patienten, die nach eingehender Aufklärung ihre Zahnsubstanz erhalten wollen und entsprechend aufwändige Endodontieverfahren wählen, dass sie die Kosten in voller Höhe selbst tragen müssen.  

Hinweis: Aktuell hat die Kassenzahnärztliche Vereinigung Bayerns (KZVB) mit dem Landesverband Bayern der Betriebskrankenkassen einen Strukturvertrag über endodontische Behandlungen abgeschlossen. Der Patient kann eine aufwändigere Wurzelbehandlung wählen und verliert seinen Kassenanteil nicht. Die Betriebskrankenkassen in Bayern beteiligen sich an dieser Leistung in Höhe der Kosten, die sie als Kassenleistung übernommen hätten. Dieser Vertrag tritt zum 1. Januar 2010 in Kraft. Das unterstützt die Vorgabe des Gesetzgebers nach einer zahnsubstanzschonenden, ursachengerechten und präventionsorientierten Therapie und benachteiligt nicht die Patienten, die sich diese moderne Therapieform wünschen.