01.10.2007 | Faktorbegründung
Keine Begründungspflicht für Faktor 2,3 bei dentin-adhäsiven Kompositfüllungen
Die Abrechnung von dentin-adhäsiven Kompositfüllungen nach den GOZ-Nrn. 216 und 217 analog ist bis zum Schwellenwert des 2,3-fachen Gebührensatzes auch ohne besondere Begründung zulässig. Dies hat der Verwaltungsgerichtshof (VGH) Baden-Württemberg mit Urteil vom 27. Juni 2007, Az: S 2090/05 (Abruf-Nr. 073044) entschieden und sich damit gegen eine Rechtsauffassung des Bayerischen VGH in einem Urteil vom 30. Mai 2007 (Az: 14 BV 02.2643) gestellt.
Der Fall
Eine Patientin verlangte von ihrer Beihilfestelle Kostenerstattung für eine Behandlung, die unter anderem mehrere geschichtete dentin-adhäsive Kompositfüllungen umfasste. Der Zahnarzt setzte hierfür die GOZ-Nrn. 216 und 217 analog an, wobei er unterschiedliche Steigerungsfaktoren von 2,0 bis 2,6 zugrunde legte. Nachdem die Beihilfestelle für diese Leistungen zunächst allein den Ansatz der GOZ-Nrn. 207 und 209 erstatten wollte, erkannte sie im Verlauf des Rechtsstreits schließlich die Nrn. 216 und 217 an. Allerdings akzeptierte sie bis zuletzt nicht die Überschreitung des Faktors 1,5 – insbesondere, weil eine Begründung für die Überschreitung fehlte.
Die Entscheidung
Der VGH Baden-Württemberg entschied jedoch zugunsten der Patientin, dass eine Begründung bis zum Faktor 2,3 auch bei analoger Anwendung einer Gebührenziffer nicht notwendig sei. Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ dürfe eine Gebühr in der Regel nur zwischen dem einfachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes bemessen werden. Ein Überschreiten des 2,3-fachen Satzes sei nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Dem 2,3-fachen Gebührensatz komme somit die Funktion eines Schwellenwertes zu, dessen Überschreiten nur bei eng umschriebenen Besonderheiten zulässig ist. Dies gelte auch im Falle einer analogen Berechnung nach § 6 Abs. 2 GOZ (was der Bayerische VGH im oben zitierten Urteil allerdings anders sieht).
Eine „normal“ schwierige oder zeitaufwändige Leistung, die noch nicht durch Besonderheiten gekennzeichnet ist, sei mit dem 2,3-fachen Satz angemessen eingestuft. Im ärztlichen und wohl auch zahnärztlichen Bereich habe sich daher eine Liquidationspraxis herausgebildet, die sich generell am Regelhöchstsatz orientiert. Nur weil eine Leistung analog abgerechnet werde, bestehe keine Notwendigkeit, die Regelung des § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ (Begründungspflicht nur bei Überschreiten des Faktors 2,3) außer Acht zu lassen und hierfür stets eine besondere Begründung zu verlangen. Unter anderem deshalb sei ein Ansatz des Faktors 2,3 bei einer Analogabrechnung ohne besondere Begründung möglich.
